缺血性胸痛PPT课件.ppt

缺血性胸痛,前言,1,缺血性胸痛的诊断,2,3,4,目录,心电图、肌钙蛋白对于胸痛的诊断价值,急性胸痛诊断鉴别基本思路,高危胸痛时间就是生命,胸痛的临床特点,急诊AMI漏诊/误诊情况,美国约23AMI胸痛患者由急诊科出院英国6急诊离院患者最终证实有明显心肌损害急诊科误诊的AMI患者近期死亡率约为25，至少为住院患者的两倍，美国20的医疗差错赔偿与此有关,漏诊心肌梗死原因,33%无胸痛,44%到急诊时正常,35%非诊断性8%“正常”!,前言,1,缺血性胸痛的诊断,2,3,4,目录,心电图、肌钙蛋白对于胸痛的诊断价值,急性胸痛诊断及鉴别基本思路,缺血性胸痛指的是冠状动脉粥样硬化所致的缺血性心脏病性胸痛。主要包括稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）、急性冠脉综合征（急性ST抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、非ST抬高型心肌梗死）。,缺血性胸痛的性质,持续时间及缓解方式,缺血性胸痛的部位,心绞痛的诱因,缺血性疼痛：不足则痛,冠脉狭窄程度的评估,有助于胸痛鉴别的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到诊断,急性冠脉综合症（ACS）临床表现,原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱1个月之内新发的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛,急性ST抬高型心肌梗死患者,基层胸痛中心,具有急诊PCI能力导管室全天候开放STEMI患者在120分钟内完成转运PCI,与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开放的医院建立常规转诊机制具备全天候转运STEMI患者的救护车STEMI患者能在首次医疗接触后30分钟内转出,胸痛中心,转运,心血管专科条件（基层胸痛中心）选择转运策略,急性ST抬高型心肌梗死选择转运策略,非ST抬高型心肌梗死患者,心血管专科条件（基层胸痛中心）选择转运策略,建议至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（2小时）：危险分层：极高危：1、血流动力学不稳定或心源性休克2、药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛3、致命性心律失常或心脏骤停4、心肌梗死合并机械并发症5、急性心力衰竭6、反复ST-T动态改变，尤其是伴有间歇性ST抬高,非ST抬高型心肌梗死患者,选择转运策略：（GRACE评分）！,建议至少1条高危标准的患者选择早期侵入治疗策略（24小时）高危：1、心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；2、ST-T动态改变（有或无症状）3、GRACE评分140分,非ST抬高型心肌梗死患者,选择转运策略：（GRACE评分）！,建议至少1条中危标准的患者选择侵入治疗策略（72小时）中危：1、糖尿病2、肾功能不全（eGFR60）3、LVEF40%或慢性心力衰竭4、早期心肌梗死后心绞痛5、PCI史6、CABG史7、109分GRACE评分140分,非ST抬高型心肌梗死患者,选择转运策略：（GRACE评分）！,无上述任何危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查以寻找缺血证据。,前言,1,缺血性胸痛的诊断,2,3,4,目录,心电图、肌钙蛋白对胸痛的诊断价值,急性胸痛诊断及鉴别基本思路,ECG是诊断AMI基本、快速的重要手段,检查耗时不超过4分钟，但却具有重大临床意义近85%胸痛患者12导联ECG具有较高的诊断价值典型的心电图有确诊价值！尽早完善ECG(18导联ECG)，注意动态变化,尽快完善ECG,目标：到达急诊10分钟内完成首份ECG最好能获得患者的院外ECG基层医院ECG急救车上的ECG患者既往的ECG亦有重要参考价值,急性心肌梗死全球统一定义（2012第三版）,心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的心肌丧失或新的区域性室壁运动异常冠造或尸检发现冠脉内血栓,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值）+1项心肌缺血证据,AMI,定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,心肌坏死标志物,不建议使用AST、ALT、CK等诊断心肌梗死首选肌钙蛋白，最好是高敏肌钙蛋白肌钙蛋白T与肌钙蛋白I意义相同无法测定肌钙蛋白时考虑CK-MB作用：诊断及危险分层,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB25肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,CK升高心肌梗死,肌钙蛋白升高心肌梗死,肌钙蛋白是反映心肌坏死的特异、灵敏生物标志物除ACS和心梗外，感染、炎症等多种可导致心肌细胞坏死的因素均可使其升高要结合临床病史鉴别诊断,肌钙蛋白升高水平与疾病相关性,浓度（g/L）,EuropeanHeartJournal(2011)32,404-411doi:10.1093/eurheartj/ehq456,前言,1,缺血性胸痛的诊断,2,3,4,目录,心电图、肌钙蛋白对于胸痛的诊断价值,急性胸痛诊断鉴别基本思路,急性胸痛诊断鉴别处理基本思路,胸痛的分类与常见病因,与主动脉夹层鉴别,撕裂样、刀割样疼痛，休克高血压，四肢动脉搏动不对称，杂音胸片：纵膈增宽；CTA具有诊断价值,与肺栓塞（PE）鉴别,症状三联征（胸痛、咯血、气促）、晕厥，警