化脓性脑膜炎PPT课件.ppt

化脓性脑膜炎,北京儿童医院感染科张桂芳,1,病因,脑膜炎球菌肺炎链球菌流感杆菌大肠杆菌溶血性链球菌条件致病菌,2,引起细菌性脑膜炎的常见病原体和基本条件,3,发病机制,体内感染灶邻近组织感染扩散菌血症细菌荚膜干扰网状内皮系统细菌通过侧脑室脉络丛及脑膜脑脊液及蛛网膜下腔脂多糖、磷壁酸、肽聚糖炎症反应产生肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、前列腺素-2中性粒细胞浸润、血管通透性增强、血脑屏障改变、血栓形成,4,病理变化,脑膜表面血管极度充血、血栓形成，血管破裂和出血。蛛网膜与软脑膜普遍发炎，产生脓性渗出物。早期或轻症患儿脓性渗出物以顶部表面较多，重症蔓延至脑底与脊髓。有时波及脑室形成脑室膜炎，侵犯软脑膜下及脑室周围，脑实质出现细胞浸润、出血、变性和坏死，形成脑膜脑炎,5,6,7,临床表现,感染颅内压增高脑膜刺激症状,8,儿童时期,起病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振和精神萎靡，病重时有谵妄、惊厥或昏迷。起病24h内即出现惊厥，昏迷者，病情较重。体检可见神志改变及脑膜刺激征阳性。皮肤出血点和疱疹多见于流脑，但链球菌、肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎偶尔也可见到。病情严重者可发生休克、DIC、脑水肿和脑疝,9,婴幼儿时期,常先有发热、咳嗽、流涕等呼吸道或吐泻等消化道症状嗜睡、烦躁或烦躁与嗜睡交替，易激惹，知觉过敏，尖叫，尚有呕吐、眼神发呆、凝视，有时用手打头，常见惊厥查体见前囟饱满和布氏征阳性,10,新生儿时期,非特异性的感染中毒症状，如体温升高或过低，肌张力低下、少动、哭声低微、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则及精神萎靡中枢神经系统功能紊乱的症状，如烦躁、嗜睡、尖叫及轻微的惊厥，一般无典型的惊厥查体仅见前囟张力增加，前囟突起出现较晚,11,实验室检查,外周血象白细胞总数和中性粒细胞明显增高贫血常见于流感杆菌脑膜炎血培养能帮助确定病原菌咽培养有参考价值流脑皮肤瘀点涂片可查见细菌,12,实验室检查,脑脊液致病菌抗原的检测脑脊液酶学的检查：目的是用来鉴别化脓性与病毒性脑膜炎。比较好的是脑脊液磷酸己糖异构酶(PHl)的测定，此酶在化脑时活力明显增高，诊断特异为995，敏感性达100。目前用聚合酶链反应(PCR)技术检测脑脊液中病原菌，敏感度和特异性均极高。,13,实验室检查,化脑患儿的脑脊液外观浑浊，压力升高，偶可遇到脓液粘稠，流出困难。镜检可见白细胞甚多(每立方毫米数百至数万)，多核白细胞为主。五管糖试验阴性，定量常在150mgL(15mgd1)以下，蛋白定性多为强阳性，定量常在1000mgL(100mgd1)以上。脑脊液涂片和培养能查到病原菌，对所培养出的细菌做药物敏感试验，可供临床选用,14,诊断,新生儿患败血症时，容易并发化脑幼小婴儿凡有不明原因的持续发热，经一般治疗无效，或虽不发热而有急性病容未找到病灶者乳幼儿初次高热惊厥，亦应把此病列入鉴别诊断范畴。最后确诊必须做腰椎穿刺检查脑脊液。,15,诊断,有下列症状时，均应怀疑有化脑的可能：病儿有呼吸道感染(上感或肺炎)或其他感染如骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症时，若有头痛、呕吐、精神改变等神经系统症状出现，应考虑有脑膜炎可能。病儿有头皮或脊背中线的孔窦畸形及头颅外伤，如出现神经系统症状，应疑有脑膜炎存在,16,鉴别诊断,与内科病鉴别：少数婴儿化脑有惊厥症状，因外界气候寒冷或机体反应性较差，不出现发热，常被误诊为婴儿手足搐搦症，须注意检查脑膜刺激征，必要时腰穿检查脑脊液,17,鉴别诊断,与其他中枢神经系统疾病相鉴别：主要与结核性脑膜炎、病毒性脑(脑膜)炎、真菌性脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、及急性中毒性脑病相鉴别。,18,鉴别诊断,病毒脑炎临床表现感染表现颅内压增高表现脑实质损害表现伴随症状实验室检查脑脊液检查病原学检查,19,鉴别诊断,结核性脑膜炎结核接触史结核感染的中毒症状其他部位的结核病灶中枢神经系统慢性或亚急性起病情况辅助检查PPD胸部X线CSF常规及生化细菌学检查,20,21,22,23,鉴别诊断,隐球菌脑膜炎临床表现与结脑相似其特点为慢性颅压高表现眼底检查可见视乳头水肿实验室检查CSF常规及生化确诊：墨汁染色可见隐球菌隐球菌抗原阳性,24,25,鉴别诊断,莱姆病立克次体支原体感染非感染疾病：川畸病，胶原病性血管病或其他以血管炎为特征的疾病瑞氏综合征,26,鉴别诊断,Mollaret表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈强直，有的伴癫痫大发、晕厥、昏迷，一过性视力、语言障碍，暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大。症状多突然发作，数小时达高峰，每次持续时间短，3-7天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。化验csf呈脓性，蛋白高，糖轻度减少，wbc升高。瑞氏染色见大单核样细胞-Mollaret细胞（该细胞体积为正常单核细胞的4-5倍，细胞膜不清，胞槳多呈灰色，有空泡无颗粒，细胞核折叠有凹陷，部分有分叶无核仁），1-2日后csf以淋巴为主。诊断：急骤起病的脑膜炎症状和体征脑脊液中找到内皮样细胞病程持续时间短且不留后遗症症状反复发作,27,并发症,1、硬膜下积液、积脓硬膜下腔的液体超过2ml，蛋白含量400mg/L、红细胞在100*106/L以下，可诊断为硬膜下积液硬膜下腔的液体为脓性或细菌涂片，培养找到细菌，则诊断为硬膜下积脓,28,硬膜下穿刺的指征,积液量较多，同时有颅内压增高的症状蛋白含量高，色发黄硬膜下积脓方法：开始每日或隔日穿刺，放液量单侧30ml，双侧60ml，已穿刺10次左右，积液量仍很多，而临床症状已不明显，亦可停止穿刺，继续观察，一旦出现症状，再行穿刺个别病人虽经反复穿刺放液及长期观察，积液量仍不减少，颅内高压的表现或局灶性大脑功能受损的症状和体征可选择手术硬膜下积脓，可行局部冲洗，并注药及地塞米松,29,当临床有以下情况出现时应考虑到有硬膜下积液的可能,化脑患儿经恰当治疗不见好转治疗过程中临床和脑脊液改变已逐渐见好，但忽又出现发热或出现烦躁、意识障碍、头痛、喷射性呕吐、惊厥等颅内压增高症状。查体见前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大、叩有破壶音等。进一步做颅骨透照、头颅B超或头颅CT均可助诊断,30,CT在细菌性脑膜炎的应用,硬脑膜下积液发生于蛛网膜外,积液与脑池、脑沟不相通。CT显示硬脑膜下积液但不伴基底池扩大及前纵裂增宽,可伴有脑室受压,积液两侧多表现为不对称。,31,32,33,34,CT上外部脑积水（EH）的特点,主要是额及额顶区蛛网膜下腔增宽，其他部位蛛网膜下腔不宽或稍宽前部半球间裂增宽外侧裂池扩大基底池主要是鞍上池增大颞极和颞叶内侧面蛛网膜下腔增宽脑室边界模糊脑室不大或轻度扩大额顶区脑沟加深增宽，其他区域不增宽,35,36,37,38,CT在细菌性脑膜炎的应用,脑萎缩:CT表现为弥漫性蛛网膜下腔扩大,大脑沟弥漫性加宽加深,可伴有小脑沟加深,脑室明显扩大,脑皮质厚度变薄,密度减低,且有智力低下等明显表现,预后差。,39,40,41,脑室膜炎,病情危重、频繁惊厥、呼吸衰竭脑超声波或CT检查有明显脑室扩大按化脑正规治疗疗效不佳脑脊液中培养出革兰阴性菌或少见菌神经系统有先天性畸形或复发化脑,42,脑室膜炎的诊断标准是,脑室液培养出细菌或涂片找到与腰穿脑脊液相同的细菌脑室液白细胞，数50X106L(50个mm3)，以多核细胞为主脑脊液糖400mgL(40mgd1)腰穿脑脊液已接近正常，但脑室液仍有炎性改变此4项中，只具第l项即可确诊，第2项则需加第3、4项中任何一项，方可确定诊断,43,鞘内注射药物剂量参考表,44,脑积水,头颅X线片头颅超声波头颅CT均可助确诊,45,脑积水,是小婴儿期脑膜炎一个少见的急性并发症它的发生是由于脑基底部的脑池周围蛛网膜绒毛炎性粘连增后导致脑脊液重吸收障碍，形成交通性脑积水少见阻塞性脑积水，由于中脑导水管或第四脑室外侧孔内侧孔的纤维化和神经胶质增生所致,46,47,48,脑性低钠血症,频繁惊厥呼吸不匀经用大剂量或多种镇静药无效时，应考虑脑性低钠血症的可能,49,颅内压增高症,颅内压增高，严重时可发生脑疝婴儿由于前囟未闭、骨缝裂开、可暂时缓介颅内压增高，故脑疝发生率较年长儿少,50,细菌性脑膜炎患儿长期或反复发热的原因,治疗不彻底医院内的感染停用地塞米松静脉炎化脓性合并症心包炎肺炎化脓性关节炎硬膜下积脓免疫介导性的关节炎药物热原因不明,51,神经系统方面,颅神经瘫痪脑脓肿不同程度的智能、运动发育迟缓，听力障碍、偏瘫、运动障碍、癫痫。,52,化脑的再燃、复发与再发,在治疗化商的过程中，脑脊液中如再出现细菌和化脑约临床症状，称为化脑再燃如在停止治疗后又出现化脑症状，脑脊液中发现同样的病原菌，称为化脑复发如化脑治愈后，经过或长或短的间隔时间，再次或多次又发生化脑，而每次再发的病原菌可不相同，称为再发性化脑,53,与再发性脑膜炎相关的先天异常,颅前窝异常脑膨出脑脊膜膨出筛板缺损蛛网膜下隙扩大颅内囊肿颞骨的异常Mondini发育不良鐙骨的异常乳突瘘管耳蜗管扩大脊柱缺损皮样囊肿神经肠原瘘,54,与再发性脑膜炎相关的因素,与再发性脑膜炎相关的脑膜周围感染灶鼻窦炎乳突炎脑脓肿硬膜下积脓中枢神化系统引流术感染皮毛窦感染脑穿通畸形赶染颅骨或椎骨骨髓炎神经管与原肠瘘管免疫缺陷终末补体缺陷低丙种球蛋白血症HIV脾功能障碍,55,治疗,抗生药治疗抗炎药物辅助治疗对症及支持治疗并发症治疗,56,治疗,治疗原则:应尽早静脉使用抗生素,以期迅速消灭脑脊液中的病原菌。选择抗生素首先要考虑病原菌的种类，其次是选用杀菌药，还要考虑摇物透过血-脑屏障的能力。临床常用的抗生素：在病原菌未明确之前，首选三代头孢+青霉素，或氨苄青霉素+氯霉素,57,治疗,疗程单纯无并发症的细菌性脑膜炎，一般为14-21d，金黄色葡萄球菌脑膜炎需4-8w，革兰氏阴性菌脑膜炎需长达3-4w.停药指征：体温正常最少3-5d，脑脊液中的糖、蛋白质恢复正常或接近正常，脑脊液细胞数少于20106/L，90%为单核细胞，细菌培养阴性。,58,抗生素透过血-脑屏障的能力,常规剂量能透过血-脑屏障在脑脊液达到有效治疗浓度的抗菌药物：氯霉素、磺胺类、异烟肼、利副平、甲硝唑，需大剂量用药或脑膜炎时，在脑脊液达到有效治疗浓度的抗菌药物：青霉素类和第二、三代头孢菌素类，在较大剂量用药或脑膜炎时，在脑脊液有可能达到一定治疗浓度的抗菌药物：四环素、万古霉素、红霉素、乙胺丁醇，脑脊液不能达到有效治疗浓度的抗菌药物：氨基苷类，多黏菌素类。,59,治疗,流感嗜血杆菌脑膜炎氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎青霉素和氨苄西林为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的选用，如对青霉素过敏则可选用氯霉素,但后者对血液系统具有显著毒性,血药浓度常受抗惊厥药等的影响,且不宜用于新生儿,故其应用渐趋减少,60,脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎,国内流行菌株多数属于对磺胺敏感的群,因此磺胺嘧啶在国内仍可作为选用药物。若治疗48后,症状、体征及细菌仍阳性者,则改用青霉素或氨苄西林。,61,脑膜炎耐药菌的治疗,肺炎链球菌脑膜炎治疗青霉素敏感菌株所致脑膜炎,青霉素、氨苄西林为选用药物第4代头孢菌素中头孢吡肟、头孢匹罗可用于治疗脑膜炎对于耐青霉素和头孢菌素的菌株可予万古霉素+头孢噻肟或头孢曲松+地塞米松,62,肺炎链球菌脑膜炎,万古霉素+利福平+第3代头孢菌素,但缺乏临床资料;利福平应用于药敏显示敏感或临床及细菌学反应迟缓时加用。如临床反应不佳,可考虑鞘内或脑室内局部应用万古霉素,一旦获知药敏结果,予以针对性抗菌药物治疗。虽然美罗培南具有超广谱抗菌作用,体外对具有高度抗菌活性,已批准该药用于3个月小儿细菌性脑膜炎的治疗,且已成功的治疗1例多重耐药肺炎链球菌脑膜炎然而由于治疗例数少,尚需进一步积累经验。国内缺乏脑脊液分离肺炎链球菌对青霉素敏感性的资料,但呼吸道分离菌株对青霉素的耐药率较低,一般仍极敏感。,63,革兰阴性杆菌脑膜炎,国外目前推荐第3代头孢菌素类单用或联合氨基糖苷类。其它可供选择的药物有氨曲南、帕尼培南、美罗培南和第4代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗),亦可依据药敏结果选用哌拉西林等青霉素类。文献报道大剂量美罗培南对头孢他啶联合庆大霉素治疗失败的铜绿假单胞菌脑膜炎依然有效。亚胺培南不宜用于治疗细菌性脑膜炎,因易发生抽搐。氟喹诺酮类不宜用于18岁以下青少年及小儿。,64,产单核细胞李斯特菌脑膜炎,氨苄西林或青霉素为其治疗选用药物然而体外均不具杀菌作用。实验研究显示氨苄西林与庆大霉素合用体外具有协同作用,体内杀菌作用增强推荐氨苄西林或青霉素联合庆大霉素如青霉素过敏,则为替换药物,该药体外对李斯特菌具有杀菌作用利福平在体外对李斯特菌仅具抑菌作用,动物实验显示疗效并不比单用青霉素好,单独应用易产生耐药。美罗培南体外及动物实验证明有效,将有可能成为替代药物。对产单核细胞