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文档简介

重庆市基本医疗保险异地就医申报表参保单位：申报时间：姓 名性别年龄人员类别医保证号联系电话身份证号邮 编联系地址定 点 医 院医院名称（章）医院名称（章）医院名称（章）医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话邮 编邮 编邮 编地 址地 址地 址当地医保机构或卫生行政部门意见 （章） 年 月 日参保地医保机构意见 （章） 年 月 日 注：1.此表一式两份，参保单位和区县医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。 2.定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗 机构，且要求当地医保机构签章；未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级 以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。 3.特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明姓名性别年龄身份证号码联系电话申请原因（个人填写）外派工作岗位外派地点外派时间 年 月 年 月单位意见单位名称（公章）：单位负责人（签名）： 年 月 日申请声明：本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假，单位须承担法律责任。本表只适用于在职参保人员。
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