新生儿坏死性小肠结肠炎课件.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎,概述,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现发病率：每1000个活产婴儿中发病13人，90%发生于早产儿，发病时间：通常发生在生后310天（从生后24小时至3个月）病死率：1050预后：存活者可留有短肠综合征,病因及发病机制,缺氧缺血性损伤早产感染及炎症因素危险因素,缺氧缺血性损伤,选择性的内脏缺血动脉导管未闭喂养因素红细胞增多症,早产,NEC多发生在1500g以下的早产儿免疫功能低下胃肠道发育不成熟，黏膜通透性高、运动障碍或静止,感染及炎症因素,虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。免疫球蛋白能有效预防NEC的发生NEC与感染的关系非常密切,危险因素,早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症,贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位,NEC相关的症状和体征,胃肠道腹胀肠鸣减弱喂养不耐受胃排空延迟呕吐大便性状改变或腹泻潜隐的或肉眼可见的便血腹部触痛腹部团块腹壁发红,全身症状体温不稳定反应差呼吸暂停或呼吸困难酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫性血管内凝血（DIC）,突发性NEC与隐匿性NEC的比较,突发的NEC足月儿或早产儿急性进展性的病情恶化明显腹胀呼吸困难休克、酸中毒、DIC血培养阳性,隐匿的NEC通常为早产儿12天的渐进期喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期可疑NECIB期临床NECA期确诊NEC（轻度）B期确诊NEC（中度）A期进展期NEC（重度，肠完整无损）B期进展期NEC（重度，肠穿孔）,IA期可疑NEC,全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.,IB期临床NEC,全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射线：同IA期治疗：同IA期,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同A期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，纠正酸中毒,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学：同B期，加上明确的腹水表现治疗：同B期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。,B期进展期NEC,全身症状：同A期肠道症状：同A期放射学症状：同B期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预,临床表现,喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性,显著腹胀肠鸣音消失肉眼血便,腹胀加重腹壁、腹肌紧张可触及包块,腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结,IIIB期,腹壁紧张变色腹水,诊断,临床表现实验室数据：白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等X线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征、门静脉系统内出现气体（PVA），气腹,辅助检查,X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。,X线检查,1.早期1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；4）胃泡多中度胀气部分有储留液。上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。,X线检查,2.进展期呈现典型NEC的X线征。1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。3）门静脉积气影；4)腹膜外积气或胃壁积气影像。5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。,腹立位片，胃泡扩大肠管胀气,肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气,2019/12/14,31,可编辑,液气腹、胃壁积气,实验室检查：,1粪便检查潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。,实验室检查：,2血象白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。,实验室检查：,3血培养如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。,实验室检查：,4腹腔穿刺穿刺液涂片及培养大多为杆菌。,实验室检查：,5腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。,实验室检查：,6超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。,鉴别诊断,中毒性肠麻痹机械性肠梗阻先天性巨结肠新生儿出血症,基本治疗方案,监测生命体征、腹围、胃肠出血情况,抗生素,监测出入水量,监测实验室指标,放射学检查,治疗,1一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化,治疗,2禁食胃肠减压绝对禁食新生儿胃肠减压,治疗,3足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸供电解质,治疗,4抗生素治疗：针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌首选庆大霉素和三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。厌氧菌感染时加甲硝唑疗程见分期。,治疗,5胃肠道外全静脉营养（TPN）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6纠正血小板减少7气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢9腹膜引流,外科治疗指征1气腹：2明显腹膜炎体征；3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等,治疗,预后,早产伴肠壁积气和门脉积气死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%存活者有25%35%可发生肠狭窄远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成,预防,预防早产提倡母乳喂养产前使用糖皮质激素口服免疫球蛋白执行严格控制感染的措施，限制高渗药物,预防：,1预防早产。,预防：,2提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。,预防：,3孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在出生后给以地塞米松2mg/kg.d静注，也可降低NEC的发病率及死亡率。,护理诊断,1体温过高与细菌毒素有关2腹痛、腹胀与肠壁组织坏死、感染有关3腹泻与肠道炎症有关4体液不足与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有关5营养不足与腹泻、呕吐、长期禁食有关6潜在并发症休克与血容量下降、微循环障碍有关,护理措施,1监测体温根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。,护理措施,2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。,护理措施,3每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。,护理措施,4补充液体，维持营养禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为3-5ML，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。,护理措施,5补液期间应建立