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螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀腿葿袅衿芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆莀羅袆膅薆袁羆芈荿螇羅莀薄蚃羄肀莇蕿羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羀膆蒃蚆羀艿虿薂聿莁蒂袀肈肁蚇螆肇膃蒀螂肆莅螆蚈肅蒇薈羇肄膇莁袃肄艿薇蝿肃莂荿蚅膂肁薅薁膁膄莈袀膀芆薃袆腿蒈莆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚆罿袀 麻醉后恢复室（pacu）的工作规范一、麻醉后恢复室（pacu）是麻醉科实施全程管理的重要环节，其主要工作职责是保证麻醉后病人安全返回病房。全麻病人，硬膜外平面在t5以上以及病情不稳定的病人，均需送麻醉恢复室观察治疗。隔离病人应参照“医院感染管理规范”执行。一般白天开放，急诊生命体征不稳定者可转外科重症监护室（sicu）继续治疗。二、麻醉科主任负责pacu的组织领导工作，安排一名中级以上的麻醉医师和护师以上的护理人员共同承担pacu的日常医疗和管理工作(以下简称pacu医师和pacu护士)。pacu应配备专职护士，护士的编制按床位与护士之比为12:1，从事pacu病人的监测和护理。pacu医师负责制定该病人的监测和治疗计划，并决定是否转送普通病房或icu的指征。三、pacu必须配备常规及急救设备和药品（见附注），包括：氧气、吸引器、多功能监测仪、口咽通气道、喉镜、面罩、呼吸囊、各种型号气管插管、呼吸机、除颤器、微量泵等。四、工作内容：1、定期进行药品、物资和监护仪设备的检查，严格执行医院感染管理制度。2、病人由手术室护士和麻醉医师共同推入恢复室交接。3、病人由手术室转往恢复室的过程中，麻醉科医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。4、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗。包括心电图、血压、脉搏、血氧饱合度；保持呼吸道通畅、吸氧、输液或输血；保留气管插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸机辅助或控制呼吸。5、麻醉科医师向pacu医师、护士交接班内容：（1）病人姓名、年龄、现病史和既往史及治疗情况等术前相关情况、麻醉方式及手术方法等。（2）麻醉用药。包括术前用药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药物和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量、拮抗药及其他药物。（3）手术中生命体征（血压、脉搏、呼吸和体温等）情况，术中失血量、输液、输血量和尿量。有无险情或重大病情变化等。（4）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛，ecg改变或血流动力学不稳定、异常出血等。经过何种治疗性药物或措施处理，效果如何。（5）目前存在的问题和处理措施以及可能发生的并发症。 6、pacu医师应全面检查病人并对麻醉后恢复情况作出评价，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。7、恢复室病人管理内容：(1)所有病人必须监测ecg、bp、rr、spo2，特殊病人监测体温。(2)观察意识状态。(3)观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。(4)保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。(5)保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。(6)烦躁病人用约束带约束。8、按照麻醉后恢复室记录单进行各项检测内容的记录，至少每15分钟测定并记录一次血压、心率、心律、spo2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生或科主任共同处理，必要时请相关科室会诊处理。9、当病人达到转出标准后或需要送往icu继续治疗，应详细记录各种检查结果。将病人及所有病历记录送到普通病房或icu。五、拔管指征：没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管，下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：1.pao2或spo2正常。2.呼吸方式正常。t型管通气10分钟试验表明，病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率300ml。单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限，因为并不可靠。3.意识恢复，可以合作和保护气道。4.肌力完全恢复。5.拔管前pacu的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。给予吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部分泌物；拔管前正压通气、面罩给氧，监测spo2，估计是否有气道梗阻或通气不足的征象。六、病人离室指征1、中枢神经系统标准：术前神志正常者意识恢复，神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复，能辨认时间和地点；肌张力恢复，平卧抬头能持续10s以上。患者经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和/或并发症者，应送icu 继续监测治疗。2、呼吸系统标准：自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳喇反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-30次/min，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，paco2在正常范围或达术前水平，吸入空气条件下高于70mmhg，或spo2高于95%。如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至icu。3、循环系统标准：心率、血压不超过术前值的20%并稳定30min以上；心律正常，ecg无st-t改变或恢复到术前水平。若患者循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入icu。4、局部麻醉病人特别是椎管内麻醉后，呼吸循环稳定，麻醉平面在t6以下；超过最后一次麻醉加药1小时；感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复；循环功能稳定，不须用升压药。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家，并且门诊患者均应有家属陪伴返家。5、患者在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应观察30min无异常反应才能送回病房。6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动性出血等。7、对苏醒程度评价可参考steward苏醒评分标准，达到4 分者可离开pacu。steward苏醒评分表： 病人状况 分值1清醒程度完全清醒 2对刺激有反应 1对刺激无反应 02呼吸通畅程度可按医师吩咐咳嗽 2可自主维持呼吸道通畅 1呼吸道需予以支持 03肢体活动程度 肢体能作有意识的活动 2肢体无意识活动 1肢体无活动 0七、病人的转运转运途中，应由pacu护士或医生护送患者返回原病房。并向病房护士或医师详细交代病情，并移交病历，包括监护与治疗记录。在转运途中如果发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床等，也可能出现电梯停电或出现故障、转运车损坏等意外情况，护送人员应考虑周全并及时处理，安慰患者，保持患者安静十分重要。保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重。附注：常备的急救药品包括升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等。降压药：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等。抗心律失常药：利多卡因、普罗帕酮(心律平)、氯化钾、维拉帕米(异搏定)、溴苄胺、硫酸镁、艾司洛尔等。强心药：地高辛、去乙酰毛甙、多巴酚丁胺等。抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱、654-2等。抗胆碱酯酶药：新斯的明等。利尿脱水药：呋塞米、甘露醇等。中枢神经兴奋药及平喘药：尼可刹米(可拉明)、氨茶碱/沙丁胺醇等。镇静、镇痛药及拮抗药：丙泊酚、芬太尼、纳洛酮等。肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵等。凝血药及抗凝药：维生素k、止血敏、肝素等。激素：琥珀酸氢化可的松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙等。作用于子宫药物：缩宫素。抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪等。其它：25%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、乳酸钠林格液、6羟乙基淀粉、琥珀酰明胶及静脉输注装置。pacu常见并发症：（一）全麻后清醒延迟1、常见原因：（1）全麻药的残余作用，包括吸入静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。（2）病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。（3）术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外等。2、处理：（1）维持循环稳定、通气功能正常和供氧；（2）通过适当通气和高流量（5l/min）吸氧，将吸入麻醉药迅速排出；（3）药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用；（4）针对病因治疗。（二）上呼吸道梗阻1、临床表现：（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。2、常见原因及处理：（1）舌后坠：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气道。（2）喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。（3）喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。（4）声带麻痹：甲状腺手术损伤或压迫气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻痹仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。（5）局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气管。应立即通知外科医师，并以面罩加压给氧后行气管内插管。在紧急情况下，可在床旁将伤口开放。（三）通气不足1、临床表现：（1）高碳酸血症和低氧血症；（2）潮气量不足，或呼吸频率慢；（3）血气分析：paco25kpa（45mmhg），同时ph7.30。2、常见原因和处理：（1）中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复。必要时以拮抗药逆转。（2）肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。（3）术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是copd病人。应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。（4）气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部x片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。（5）支气管痉挛：合并copd、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg.30min，维持量为0.5-1.0mg/kg.h），皮质激素或肾上腺素（0.25-1.0g/min）。（四）低氧血症1、临床表现：（1）吸空气时，spo290%，pao290维持15min以上；皮肤黏膜色泽红润；2、循环系统：血流动力学指标稳定或基本稳定；3、神志清醒，能正确定位；4、引流液不多，无外科并发症；5、麻醉药物(肌松、镇静、镇痛、吸入麻醉)代谢至安全要求，患者生命体征基本恢复正常，由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应观察30min无异常反应才能送回病房；6、麻醉平面降至t6以下，四肢可活动。（三）监护仪器设备的操作使用：1、熟悉复苏室里各种监测、护理设备的性能和使用操作方法，包括呼吸机、多功能监护仪、除颤器等；2、能正确读取各项数据，并明确各项数据的含义及其正常值范围；3、熟悉各种麻醉辅助用具，包括注射泵、加压输液袋、镇痛泵、气管插管用具、口咽或鼻咽通气管、面罩、呼吸囊等使用方法；4、熟悉各种抢救设备和抢救药物的使用方法；5、了解各种常用麻醉药物的药理作用、半衰期和不良反应，主要有拮抗药、呼吸类兴奋药、镇痛药、镇静药、血管收缩和舒张药等。二、培训形式、时间及考核（一）上岗后在职强化培训6个月：理论培训由麻醉科主任负责，指定麻醉医师专人讲课，根据讲课内容，精心选题，题目既能体现讲课的重点和难点，又能联系工作实际。既能难易适当，又能激发求知欲望。操作技能训练由指定麻醉医师和麻醉复苏护士专科组长负责。培训分阶段循序渐进完成，第l、第2个月为了解、熟悉阶段，第3、第4个月为掌握阶段，第5、第6月为巩固阶段。（二）考核：培训完毕，进行理论和操作考核。合格者继续上岗，不合格者再培训。培训结束后每半年1次理论考核，采用开卷考试形式。操作考核为抽查，护师以上每3个月1次。专科操作考核项目包括：电子泵和机械泵的配制与使用、呼吸机的使用、气管导管的拔管、呼吸囊的使用共5项。每项操作均制定了操作流程和评分细则，使专科考核客观、具体、真实，便于发现不足，及时提高和改进。气管插管拔管的规范 一、拔管程序： 1、拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。 2、向清醒病人做好解释工作，消除恐惧心理。 3、对于带管时间长或疑有喉头水肿的患者，拔管前2030分钟给予地塞米松0.1mg/kg iv.以防喉头水肿，或者是常规用庆大霉素、-糜蛋白