支气管哮喘(讲义)PPT课件.ppt

支气管哮喘（bronchialasthma）,呼吸系统疾病,1,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,2,3,目的要求熟悉本病的发病原理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要关系.掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症.掌握本病的防治方法.,要求,4,简单概述支气管哮喘,支气管的慢性免疫性炎症支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘(呼气困难为主),5,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,6,一、病因1.遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高2.环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动,病因和发病机制,7,二、发病机制不完全清楚1.气道免疫炎症反应2.气道反应性增高3.神经因素相互作用,8,免疫炎症机制,1.抗原T淋巴细胞Th2白介素4、5、10、13B细胞IgE+肥大细胞嗜碱细胞白三稀、组织胺、缓激肽、5羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄哮喘。2.白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。3.细胞因子、环境因素气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参与并相互作用的结果。,9,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说发作期-反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，预防发作,10,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,11,气道高反应,气道炎症上皮损害、神经纤维外露气道高反应遗传气道高反应,12,神经机制,肾上腺素能神经受体功能低下胆碱能神经功能亢进非肾上腺素能神经非胆碱能神经功能失调,13,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞细胞因子炎症介质相互作用,神经调节失衡,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,气道管腔狭窄,哮喘发作,发病机制,14,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigenpresentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,Ospecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesionmolecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGENI,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesionmolecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,15,速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,16,早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病理,17,病理,18,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,BarnesPJ,19,一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,20,二、体征广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现,21,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,22,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,23,急性发作期非急性发作期,分期,24,表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,25,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,26,一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,27,治疗原则1、急性发作期：缓解（终止）发作气道解痉剂及抗炎（糖皮质激素）2、非急性发作期：预防（避免）发作以抗炎治疗为主（长期应用糖皮质激素）脱离过敏原是支气管哮喘有效治疗的前提,治疗,28,常用治疗的药物1、糖皮质激素抗炎2、2受体激动剂气道解痉3、茶碱气道解痉4、抗胆碱药物气道解痉5、白三烯调节剂抗炎6、其它（如变应原特异性免疫疗法）,29,糖皮质激素,最有效的控制气道炎症的药物,给药途径,吸入,口服,静脉,首选途径,30,1.吸入给药：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少,31,2.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙急性发作病情较重的哮喘或重度持续的哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者,32,3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或氢化可的松（80500mgd）,33,2受体激动剂吸入、口服,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,34,35,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用1、口服给药：氨茶碱、控（缓）释型茶碱：用于轻中度哮喘发作和维持治疗2、静脉给药：氨茶碱+溶液中静脉滴注，适用于哮喘急性发作多索茶碱：作用与氨茶碱相同，不良反应轻,茶碱,36,抗胆碱能药物,降低迷走神经张力-舒张支气管吸入剂：异丙托溴铵（短效）噻托溴铵（长效）,37,白三烯受体拮抗剂抗炎：孟鲁司特、扎鲁司特可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化不能取代糖皮质激素,白三烯调节剂,38,1色甘酸钠2抗组胺药物3可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,其他治疗哮喘药物,39,急性发作期治疗目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症,40,根据病情的分度进行治疗1.轻度按需吸入、口服2受体激动剂口服小剂量茶碱控释片吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药2.中度规则吸入、口服2受体激动剂氨茶碱静滴吸入糖皮质激素加量(600g/d)或口服泼尼松,41,3.重度至危重度静滴氨茶碱静滴糖皮质激素持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药口服白三烯拮抗剂预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,42,非急性发作期的治疗规律长期抗炎治疗（激素为主）制定长期的治疗方案,43,哮喘控制水平分级,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,44,非急性发作期治疗长期治疗的五步治疗方案,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementan