早产儿的脑损伤-重庆医学PPT课件.ppt

新生儿医学新进展及热点问题,第三军医大学附属大坪医院儿科史源,1,Ourbaby,Ourfuture!,FreedomDemocracyChildren,2,3,U5MRU5MR()IMR()Rank19601990200119602001China85225493915031VietNam88219503814730Russian1216421214818FederationU.apan1784065313Singapore1894084313Sweden1932063163,BasicIndicators,（FromThestateoftheworldschildren2003）,4,中国儿童发展状况国家报告（20032004年）,发展不平衡、儿童生存发展得不到足够重视仍是中国儿童发展存在的突出问题。边远地区和沿海地区孕产妇死亡率相差5.8倍，婴儿死亡率相差4.4倍。中国每年发生出生缺陷约80万到100万人。此外，中国艾滋病疫情继续呈上升趋势，对女童的歧视和出生人口性别比持续升高。,5,婴儿死亡率国际上衡量社会发展水平的重要指标,WHOUNICEF,6,我国主要省市自治区婴儿死亡率比较,中国儿童信息中心,7,中国新生儿的主要疾病,国家统计局社会与科技统计司,九十年代中国儿童发展规划纲要监测统计指标及技术指南,8,CAUSESOFNEONATALDEATH,Infection32%TetanusSepsisRespiratoryinfectionDiarrhea,Other5%,Birthasphyxiaandinjuries29%,Complicationsofprematurity24%,Congenitalanomalies10%,9,Lancet2005,March,根据发表在柳叶刀杂志上的研究，全世界每年有400万不到一个月的婴儿死亡。而这些婴儿中的3/4是在出生后的1周内死亡的。但是科学家认为，他们的绝大多数可以被16种基本的医学干预所挽救，包括诸如鼓励母乳喂养和为病弱的婴儿提供抗生素。,10,Lancet2005,March,每年400万婴儿死亡相当于每两个星期发生一次东南亚海啸。我们对这两种悲剧的反应非常不一样，对于这个每天都在发生的无形的悲剧，我们必须期望有对海啸一样的反应。,柳叶刀杂志号召降低婴儿死亡率,11,UN,联合国的191个成员国已经设定了一个雄心勃勃的目标，到2015减少2/3的母婴死亡率。世界大约2/3的新生儿死亡发生在10个国家：阿富汗、孟加拉国、中国、刚果、埃塞俄比亚、印度、尼日利亚、巴基斯坦、印度尼西亚和坦桑尼亚。,Millionsofbabieslivescouldbesaved,NatureNews,12,内容概要,区域性新生儿转运早产的关键问题CLD/BPD、脑损伤、院内感染、预后、生存极限肾上腺皮质激素对早产儿的益处和危险性高压氧治疗问题新生儿肺出血的研究新生儿医学研究的思考,13,区域性新生儿转运RegionalNeonatalTransportationSystem,RNTS,有区域性的组织或网络将危重新生儿有计划、有组织地主动转至具有专科技能的NICU中心病情稳定或好转后又可转回原转诊医院新生儿的分级治疗,14,区域性新生儿转运,区域性的定义:1.以一个具有NICU的三级医院为中心2.一个上述医院覆盖3-4百万人口(欧洲)3.约转运15人/每千个出生新生儿/年,15,区域性新生儿转运必要性,RNTS建立后，新生儿死亡率从1975年的28降至1996年的8,国外资料,参加NTS的19家基层医院的新生儿死亡率从1994年的18.9降至1996年的8,16,转运与三级或高依赖性治疗,重症监护又称为三级治疗或高依赖性治疗。需要重症监护的新生儿包括应用辅助通气及拔管后24小时内的患儿，不稳定心肺疾病的患儿，胎龄小于30周、生后48小时内，胎龄小于28周或出生体重小于1000g的所有新生儿，重度窒息的新生儿（Apgar评分压力损伤回顾性资料：CPAPMV通气支持、避免肺损伤？多数RCT未证实生后早期应用CPAP可肺损伤进展：nIMVvs.nCPAP减少脱机延迟（nIMV，RR:0.39）常频下快速/小Vt通气策略(RR60vs30-40/min)减少气漏:RR：0.69;存活(p50mmHg),BPD发生和死亡率,预防肺损伤的通气策略,Cario.VentilatoryStrategiestoPreventLunInjuryBiolNeonate;88:245-268,38,39,新生儿辅助通气机械通气,医学文献充满了未经广泛证实的对新的而且往往是更具有侵入性和危险性的通气形式的报道和偏爱，或来自于动物实验的推断。事实上，应该选择简明并得到充分证实和广泛应用的方式为好，最好是使用新生儿专用呼吸机，以保证适合于新生儿，尤其满足早产儿其精确调控的需要。,40,新生儿辅助通气机械通气,目前最为常用的呼吸模式为：SIMV+PEEP可以满足绝大多数新生儿的需要，几乎成为新生儿机械通气首选的模式。,41,新生儿辅助通气机械通气,高频通气（HFV）现在也得到一定程度应用，但是对于其仍有争议，主要是可能增加颅内出血的机会，需要更多循证医学证据。,42,出生体重1500g或胎龄32周的婴儿中罕见ROP。慎重对待早产儿和低出生体重儿，尤其胎龄小、体重轻者。,43,早产儿的脑损伤,与远期神经发育相关的疾病包括严重脑室内出血(IVH)、脑室周围梗塞、脑室周围脑白质软化(PVL)和脑室扩张。美国国立儿童健康与人类发育研究所(NIHCD)资料：3-4级IVH(18%11%)和PVL(8%3%)均呈现下降趋势。,44,HIE/HIBD,1990-2004Medline文献：HIE标题28篇；1994-2002中国期刊网数据库文献：新生儿HIE标题1892篇。可以看出，国外对HIE的诊断是严格和慎重的，国内似乎失之于过宽。,45,46,47,48,49,PET对脑损伤的早期评估,50,PET对脑损伤的早期评估,51,可能出现脑损伤的高危新生儿,高危因素主要包括以下异常病史:早产和低出生体重儿、围产期窒息、持续低氧血症、颅内出血、持续低血糖、严重高胆红素血症等。虽然新生儿死亡率明显下降,但是脑性瘫痪的发病率却有所升高,这已成为全球现象。孕期小于34周的早产儿中约18%有脑瘫后遗症，出生体重小于1500g的早产儿中5-15%遗留严重神经系统缺陷,主要为脑瘫,25-50%有严重认知和行为缺陷，围产期窒息儿中10-20%留有后遗症。,中国康复医学杂志,2002年,第17卷,第2期,52,高危新生儿脑损伤早期预测敏感指标,孕期和出生体重：孕期小于34周和出生体重1500g与预后密切相关。中、重度HIE。新生儿20项行为神经学测定(NBNA)：其中生后7天和12-14天NBNA评分2500g的婴儿中，发病率为0.4-2.9/1000个存活者。MentRetardDevDisabilResRev2002,8:281-92,58,早产儿院内获得性感染,NICHD新生儿协作网中，所有1500g婴儿的晚期败血症发生率22%。新生儿感染与预后差有关。不同中心之间感染发生率差别很大(3%-59%)SemPerinatol2003,27:281-7,59,早产儿院内获得性感染,败血症中以凝固酶阴性葡萄球菌为主。下呼吸道感染以各种革兰氏阴性杆菌为主。耐药性严重，很多仅对万古霉素，或仅对亚胺培南、美罗培南敏感。,60,早产儿的无病生存率,加拿大协作网：孕23w、24w、25w的早产儿分别有24%、36%、38%达到无病生存。ObstetGynecol2001,185:220-6英国和爱尔兰多中心：孕26w前出生的婴儿，38%无病生存。Pediatrics2000,106:659-71比利时国立研究所：所有26w前的早产儿，37%无病生存。Pediatrics2004,114:663-75瑞典2个围产中心：23-25w早产儿81%可无病出院。ActaPaediatr2004,93:1090-7,61,改善早产儿远期预后的关键因素,通过改进通气技术减少CLD。避免院内获得性感染和医源性并发症。预防严重的IVH和PVL。改善护理环境以及提供个性化的新生儿护理。SemiaNeonatol2000,5:89-91,62,早产儿在学龄期和成人后的问题研究,生长：ELBW明显矮小和体重偏轻。代谢综合征发病危险性高。与青少年哮喘等有关。行为问题、认知问题、学习困难。ArchiveDisChild2004,89:201-6Pediatrics2004,114:932-40NEnglJMed2002,346:149-57,63,如何治疗出生时处于生存极限的早产儿,多小的早产儿才是太小的早产儿？,64,目前的临床调查报告,Lucey:4000多名出生体重401-500g早产儿的结局：大部分死亡，存活者绝大部分有严重的并发症。Pediatrics2004,113:1559-66Hack和Fanaroff:胎龄23-24w是可生存的生物屏障。EarlyHumDev1999,53:193-218Lorenz:生存极限的临床概念，在伦理学上表达太简单。ClinPerinatol2000,27:255-62,65,当前指南,灰色区域：一般尊重父母的愿望。日本德国：22-23w美国加拿大英国：23-24w瑞士：24-25w荷兰：25w胎龄低于此区域：慰籍疗法；大于此区域：重症监护。,66,当前结论,个体化方案可能是重要的。只要将来有可能生存，并且预期的生存质量可证明患儿所受的苦和罪是值得的，那么重症监护和治疗应该延续。试图推动生存极限向更低的方向发展不是首要任务。研究的重点应该放在改善存活者的远期预后。,67,肾上腺皮质激素在早产儿的应用,出生后因为各种原因而使用肾上腺皮质激素仍然是常见的情况。既有益又具有一定的危险性。,68,香港中文大学的系列研究RDS部分病例有HPA的不足（血清皮质醇）TAP和CLD：TAP可能与CLD发生时对CKs抑制不足有关TAP和ROP？,早产儿暂时性肾上腺皮质功能不足（TAP）,RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005,69,皮质激素：继续、只能使用：BPD,前负荷低/容量不足性低血压，脱机和拔管困难Dx:BPD30%（1997-98），BPD10%（2002-03）USA,Canada对激素水平低的早产儿:HC预防BPD有效HC:O2使用4-5天，CPAP和HFOV,IMV（RCT，以色列）增加心肌收缩力（RCT）,肾上腺皮质激素:对早产儿的益处和危险性,RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005,70,产前糖皮质激素预防RDS疗效与不良反应,地塞米松和倍他米松的危险比值和95%CI,JobeAandSollR.F,Choiceanddoseofcorticosteroidforantenataltreatment.AmericanJofObstandGyn，2004；190:878-881,71,生后糖皮质激素应用与不良反应,对CNS发育的不利影响：IVH：27%，严重IVH：7%PVL：5%脑白质病变21%脑瘫2y:9.3%,1.VariationsinpracticeandoutcomesintheCanadianNICUNetwork:19961997.Pediatrics2000;106:10709.2ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition2004;89:F96,72,生后糖皮质激素应用与不良反应,对CNS发育的影响：影象学证据灰质容量：皮质表面区域、半球白质损害灰质发育基底节损害,可能机制：NGF表达启动神经元凋亡,1.ModiN,LewisH,Al-NaqeebN,etal.Theeffectsofrepeatedantenatalglucocorticoidtherapyonthedevelopingbrain.PediatrRes2001;50:5815.2RivaMA,FumagalliF,RacagniG.Oppositeregulationofbasicfibroblastgrowthfactorandnervegrowthfactorgeneexpressioninratcorticalastrocytesfollowingdexamethasoneadministration.JNeurochem1995;64:252633.,73,生后糖皮质激素应用与不良反应,对Dx的替代：HC-氢化可的松MP-甲基强的松龙气道吸入代替全身应用,1.VanderHeideLalying.MetalShort-andlong-termeffectsofneonatalglucocorticoidtherapy:ishydrocortisoneanalternativetodexamethasone?ActaPaediatr.2003Jul;92(7):827-35.2AndreP,ThebaudB,OdievreMH,etal.Methylprednisolone,analternativetodexamethasoneinveryprematureinfantsatriskofchroniclungdisease.IntensiveCareMed2000;26:1496500.3ShahSS,OhlssonA,HallidayH,ShahVS.Inhaledversussystemiccorticosteroidsforpreventingchroniclungdiseaseinventilatedverylowbirthweightpretermneonates.CochraneDatabaseSystRev2003;(1):CD002058.,74,肾上腺皮质激素:对早产儿的益处和危险性,主要问题：NEC，肠穿孔，皮层灰质发育延迟（脑瘫可能）临床焦点：平衡皮质激素的益处和可能的损害对策：小剂量、短期（45天）？,RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005,75,高压氧(HBO)治疗问题,争议仍然存在。,76,动物实验研究影响HBO治疗作用的因素,治疗效果与HBO的剂量、时间、疗程之间关系密切。除少数学者对HBO治疗HIE的效果持异议外，多数研究者利用动物模型从多个层面证明HBO治疗HIE有一定效果，能改善HIE急性期的临床症状和体征，促进了脑功能的康复和大脑发育，减少后遗症的发生。,77,动物实验研究影响HBO治疗作用的因素,不过，在评价疗效时大多只有近期的疗效；选用的HIE动物模型与人类分娩所造成的HIE的临床现实情况存在较大差异；有关HBO治疗HIE的时机、剂量、疗程，及其与近期和远期疗效之间的关系尚未完全明了，亟待进一步研究。,78,临床研究进展,1999-2005年国内临床研究文献报道多达3余篇，国外Medline文献报道,针对HIE和脑瘫的仅有极少量报道。国外主流和权威儿科机构对于HBO的应用是非常严格和慎重的。但是，国内的广泛应用和大量临床报道似乎也给了HBO应用以一定的支持。,79,临床研究进展,国内方面：HIE患儿在常规药物治疗基础上，配合HBO治疗效果比较肯定，近期疗效有大量临床报道，主要观察指标包括病程、新生儿神经评分、脑瘫发生率，病死率等。HBO还可以降低HIE患儿脑脊液TNF和IL-6以及血中、内皮素等水平等。,80,临床研究进展,关于HBO应用的时机，有研究提示，重度HIE患儿HBO治疗时间至少应在生后d5进行，过早则会导致脂质过氧化损伤。但是也有研究表明，采用早期、综合、反复的神经康复治疗与干预，其患儿在粗大运动、精细运动、自我照顾和认知社交/语言四部分内容评分均显著高于单一的或新生儿期后才开始的HBO和神经康复治疗。,81,临床研究进展,总之，国内临床缺乏多中心的随机对照研究，科学性总体较差。特别是远期研究报道甚少，最近有1篇报告提示HBO能够明显改善远期预后，提高智商水平，降低致残率，未发现肺发育不良及晶体后纤维增生等副作用。,82,临床研究进展,国外权威机构仅见少量临床研究文献报道，但其内容均是不支持HBO的应用，特别是发表在富有崇高声誉的临床研究期刊柳叶刀上的一个国际研究小组进行的随机对照研究显示HBO对于脑瘫的治疗并无任何疗效。,83,临床研究进展,权威的Pediatrics上也发表文章警示HBO的可能并发症。国外学者综合16个相关研究结果和文献，认为HBO在通过40次治疗后所测得的粗大运动功能、自我控制能力、听觉注意和视觉记忆的改善可能与干扰因素有关，没有科学证据表明HBO对于脑瘫有效。国际知名科学杂志的观点和建议值得国内同行高度重视，HBO的作用需要经过大量的、科学和严谨的研究和评估。,84,结论,总之，对于HBO在HIE的应用，目前我们面临困难的选择，关键在于需要多中心的、随机的，设计严谨的临床研究支持，如果能有远期疗效的评价是最好。建议对于