抗心律失常药物治疗建议.ppt

抗心律失常药物治疗建议,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志委员会抗心律失常药物治疗专题组,专题组成员（按姓氏笔画排序）,方昕任自文朱俊孙瑞龙吴宁陆再英李莉胡大一郭林妮高润霖褚骏仁戚文航龚兰生黄宛黄德嘉蒋文平,抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年60年代利多卡因80年代普鲁帕酮氟卡尼90年代CAST结果公布,抗心律失常药物分类,VanghanWilliams分类西西里岛分类,抗心律失常药物分类,类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滞INa+不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞1、2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔阻滞Ikr延长+多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito延长+替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S延长+伊布利特阻滞Ikr、Iks延长+胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+溴苄胺排空去甲肾上腺素阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短+腺苷阻滞M2缩短+托品阻滞Na/K泵缩短+地高辛,抗心律失常药物作用机制,类药物,阻滞快纳通道降低0相上升速率减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返,类药物分类,b结合/解离时间常数1Sc12Sa介于两者之间,类药物,与开放和失治状态的通道亲和力大特别敏感c类易诱发致命性心律失常,类药物,阻滞-肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由-受体介导的心律失常,降低ca-L、起搏电流（f）缩短病态心肌细胞复极时间降低复极离散度、提高致颤阈,类药物,基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期,类药物,选择kr阻滞剂d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心动过缓时的主要复极电流在心率减慢时作用最大逆使用依赖易诱发尖端扭转室速,类药物,选择性Iks阻滞剂胺碘酮azimilide使用依赖诱发扭转性室速的机率小胺碘酮是多通道阻滞剂,类药物,钙通道阻滞剂阻滞心肌细胞Ica-LoIca-L减慢窦房结、房室结传导对早后除极晚后除极Ica-L参与的心律失常,类药物,常用药维拉帕米地尔硫卓延长房室结ERP负性肌力较强,抗心律失常药物用法,类药物,奎尼丁最早应用Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率,类药物,普鲁卡因胺室上性、室性心律失常治疗WPW的Af+快速心率宽QRS心动过速,类药物,利多卡因仅用于室性心律失常负荷量1mg/kg/3-5miniV维持量1-2mg/min1h最大量200-300mg应用24-48h后半衰期延长毒性反应,类药物,美西律起始剂量100-150mg1次/8h有效浓度与毒性血浓度接近毒性反应：NS消化道反应,类药物,莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常剂量150mg、1次/8h副作用,类药物,普罗帕酮室上性、室性心律失常口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h静注1-2mg/kg10mg/min单次140mg副作用：室内传导障碍、负性肌力,类药物,艾司洛尔（esmolol）Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min静滴45min无效重复负荷量每重复一次，维持量增加0.05mg一般0.2mg/kg/min连续静滴48h,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg2次/d普萘洛尔10mg3次/d阿替洛尔12.5-25mg3次/d,类药物,胺碘酮室上性、室性心律失常用于器质性心脏病心功不全静注负荷量150mg/10min10-15min后可重复静注维持量1-1.5mg/min/6h24h75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,抗凝药物检测,华法令国际标准化比值（INR）范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果,Af电复律的抗凝准备,Af持续48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周,室性心律失常,室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速,室性期前收缩,进行危险分层频发室早：多形、成对、成串室早预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状不是室早数目明显减少,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素阻滞剂首选,伴有器质性心脏病的室早,心梗后室早CAST临床实验不应使用类抗心律失常药非梗死的器质性心脏病室早普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全复杂性室早胺碘酮使总死亡率明显索他洛尔长期疗效有待证实,伴有器质性心脏病的室早,治疗目标不强调室早总数的减少高危患者仍强调减少室早数目急性治疗急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常严重心衰、心脏复苏后VT频繁发作QT间期延长其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱,有器质性心脏病的室速,1、非持续性室速评价预后、寻找诱因心内电生理检查EP不能诱发病因治疗+阻滞剂症状明显按持续室速治疗EP能诱发按持续室速处理室速+左心功能不全ICD,有器质性心脏病室速,2、持续性室速易引起心脏猝死治疗诱发因素+室速常见诱因心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒,有器质性心脏病室速,室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速同步电复律非同步电复律药物静脉给药,有器质性心脏病室速治疗,利多卡因半衰期短、数分钟作用消失量大时消化道、NS不良反应加重心功不全胺碘酮：安全、有效普鲁卡因、普罗帕酮用于心功正常者,有器质性心脏病室速治疗,多形室速心功正常者首选阻滞剂：美托洛尔5-10mgiv次选利多卡因、胺碘酮再选电复律单形室速心功正常者右室临时起搏超速抑制,有器质性心脏病室速预防,（2）预防复发ICD适应证排除急性心梗、电解质紊乱药物等可造成一过性因素CASH和AVID试验结果ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物无条件安置ICD首选胺碘酮，次选阻滞剂,有器质性心脏病室速预防,心功正常者索他洛尔：有可能扭转室速减慢心率和负性肌力普罗帕酮：心功不全,无器质性心脏病基础的室速,有特征性心电图图形右室流出道特发室速左室特发性室速发作时间过长、血流动力学改变电复律药物治疗射频消融,特发性室速的药物治疗,（1）发作时的治疗右室流出道特发室速维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因左室特发室速首选维持拉帕米,特发性室速的药物治疗,（2）预防复发的治疗右室流出道室速阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%阻滞剂+钙拮抗剂-疗效Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%左室流出道室速维拉帕米160-320mg/d,某些特殊类型的室速,扭转型室速QT延长综合征先天性基因异常后天获得低钾、低镁、药物,先天长QT治疗,避免使用长QT药物阻滞-能耐受的最大剂量心脏起搏ICD左侧第4、5交感N结切除,扭转性室速发作期治疗,1、寻找并处理QT延长的原因2、药物首选硫酸镁，首剂2-5giv维持2-20mg/min静注次选利多卡因、美西律、苯妥英钠3、心脏起搏4、异丙肾,Brugada综合征,心电图：RBBB+V1-3ST抬高或仅有V1-3ST段抬高有室颤发作史ICD,极短联律间期的室速,维拉帕米ICD,加速性室性自主心律,频率一般为60-110次/分良性异位心律治疗基础病不处理心律失常本身阿托品,宽QRS心动过速的处理,QRS的心动过速室速室上速血流动力学不稳电复律血流动力学稳定-鉴别诊断有无房室分离,特殊临床情况下快速心律失常的处理,心肌梗死心律失常的处理,缺血性心电不稳定泵衰竭或过度交感兴奋缺血或自主神经反射,急性心梗伴室上性快速心律失常,房早无特殊治疗室上速维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔电复律、心房调搏房扑房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮不用Ic类药物,急性心梗伴室性快速心律失常治疗,警告性心律失常-末证明预测价值14项9063例利多卡因研究减低室颤发生不减少总死亡率不主张常规应用预防性治疗,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压同步电复律（3）持续性单形室速利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（4）频发室早、成对利多卡因（5）加速性室性自主心律观察（6）介入治疗,心梗后室性心律失常治疗,不宜把心律失常的抑制作为最终目标整体治疗基础上适当用抗心律失常药类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用维持量类药物降低死亡率其有利作用并不主要与心律失常有关,心衰中心律失常的处理,抗心律失常治疗的基础抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关类抗心律失常药不宜用首选胺碘酮,伴有心衰的房颤治疗,（1）尽可能使房颤转复胺碘酮（2