康复医学科腰椎间盘突出症的康复.ppt

安庆石化医院康复医学科,腰椎间盘突出症的康复,第一节概述,概念,又称腰椎纤维环破裂症。是由于腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，从而产生腰腿痛等症状的疾病。,病人腰痛医生头痛,腰腿痛不一定就是腰椎间盘突出症!,下背痛（lowbackpain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。,非特异性下背痛：引起疼痛的原因不明，无特异性病理变化。包括除特异性和根性下背痛以外的软组织、小关节和间盘等病变所致的急慢性疼痛。临床特点是下背部疼痛，急性发作期腰部活动受限，查体无特异性阳性体征。,特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。危险信号：首次发病年龄20，或50；不明原因的消瘦；明显创伤史；胸痛；有多节段的感觉、肌力、反射的神经检查阳性体征。,根性下背痛：又称坐骨神经痛，多由椎间盘突出引起症状。L4-5、L5-S1椎间盘承受压力最大，弯腰时活动最多，90%以上的腰椎间盘突出发生于这两个椎间盘。,先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等；肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等;其它：情绪、压力等心理因素。,腰骶区解剖学基础,（一）腰骶椎解剖要点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽。,（二）腰椎骨间的连结,相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。,第二节临床特点,腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，尤其是L45、L5S1、L34的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。,腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。,（一）分型,（二）临床特点,1症状临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。,腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。,2体征姿势改变：是最重要的体征。多表现为腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。骨盆两侧不等高，站立时常将患腿放在前方，半屈膝以缓解疼痛，即所谓的“逃避姿势”。,腰部压痛：病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，伴放射痛。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。,皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变：是判断突出部位和程度的重要体征。但不具特异性，不能作为诊断依据。腰部运动障碍：腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。步态改变：疼痛步态。特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性；屈颈试验阳性；股神经牵拉试验阳性；抬头屈颈试验阳性；Slump试验阳性,腰痛腿痛麻木马尾神经损伤,腰部畸形腰椎旁的压、叩痛腰椎活动受限直腿抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验阳性腱反射减弱或消失下肢感觉减退或异常肌力减弱、肌萎缩,体征,症状,诊断,受压神经根与症状体征关系表,L4神经根受压表现,L5神经根受压表现,S1神经根受压表现,腰骶神经根感觉分布,影像学检查X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹,腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,影柱压迹,腰椎间盘突出症CT影像,腰椎间盘突出症MRI特征,椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压,左侧突出，右侧游离髓核碎片,诊断要点,一、诊断以临床为主，影像为辅临床思维：四诊得出临床资料腰痛或下肢痛与腰椎有关明确受损的神经根（神经根定位）可能引起的受损神经根病损的部位（突出的椎间盘定位）影像学求证有者求之，无者求之（反证）,诊断要点,二、分清髓核对神经压迫的轻重是否有神经实质损伤：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化学、机械压迫、心理三、椎间盘的支持功能评估：椎间隙的高度、动力位椎节的稳定性四、关注患者的职业,常见鉴别诊断,一、软组织损伤类疾病,（一）急性腰扭伤（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎横突综合征（四）腰椎小关节滑膜嵌顿（五）骶髂关节功能紊乱（六）棘上、棘间韧带损伤（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征,二、腰椎退行性骨关节病,概述腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。,以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。,临床特点本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。,临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。,X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。,三、腰椎管狭窄症,概述腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。,而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。,临床特点主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。,检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。,X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。,椎管造影,CT表现,MRI表现,四、退行性腰椎失稳症,腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。,退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，上一腰椎的椎体和下关节突随下一腰椎的上关节突相对向上移而向后下移位。,其移位程度一般不会超过椎体矢状径的30。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管狭窄的临床表现。,临床特点临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。,病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。,X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。,CT只能显示两侧小关节面间隙不对称，必须结合临床分析判断，先排除其他病变（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。,五、脊柱骨质疏松症,骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。,原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、膳食、生活方式以及机械负荷等因素有关。,临床表现患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。骨量减少是明确本病的重要依据。,第三节康复评定,一般检查,腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能,特殊检查,直腿抬高试验“4”字试验（Feber-PatricTest）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验床边试验,直腿抬高试验StraightLegRaisingTest,LaseguesTest,BragardsTest,“4”字试验Feber-PatricTest,骨盆挤压及分离试验：骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。床边试验：病人取仰卧位，患侧臀部靠近床边，双手抱膝关节尽力屈髋屈膝，检查者用手将患肢尽力后伸，若引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。也可让病人取健侧卧位进行上述检查。本试验是检查骶髂关节病损的主要方法之一。,影像学检查X线：腰椎曲度、椎间隙、骨赘等CT、MRI：能够对椎间盘的突出位置、突出程度及方向，神经根、硬膜囊等突出物的相对位置做出准确判断。肌电图和时间强度曲线肌电图：神经系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常与肌源性异常，发现神经早期损害时间强度曲线：神经损伤的程度的判断，恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后的判断均有重要的意义，并指导治疗。,下腰痛评定量表（JOAscore）,从主观症状、体征、ADL受限、膀胱功能四个方面主观症状最高分9分，分三项：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力体征最高分6分，包括：支腿抬高、感觉障碍、运动障碍ADL受限最高分为14分，包括：卧位翻身、站立、身体前倾、洗漱、坐（1h）、举物持物膀胱功能为负分，最低分为-6分。,第四节康复治疗,腰突症的病因病理研究,机械压迫学说化学炎症学说免疫反应学说,1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因；问题1：有些突出很大，却没有什么临床症状？问题2：有些症状典型，影像检查却为阴性？问题3：保守治疗症状改善，病理结构并无变化？有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。,机械压迫学说,很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。,化学炎症学说,Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说，认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原。Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。,免疫反应学说,纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓核在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时椎间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位；单纯的压应力不能使腰椎间盘突出，而压缩加前屈可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出；垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤维环及髓核细胞的死亡呈正相关系。,有限三维元研究,一.常规康复治疗,治疗目的：症状的缓解功能的恢复疗效持久的时间复发的问题患者满意度医生的满意度,非手术治疗：适用于大部分患者；手术治疗：适用于少部分反复发作，非手术治疗无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症状严重，或神经实质损害；或有马尾神经损害者。,非手术治疗,针灸治疗,牵引治疗,物理治疗,中药治疗,手法治疗,中医治疗,西医治疗,功能锻炼,西药治疗,封闭治疗,手术治疗,卧硬板床,休息、卧硬板床,机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。体会：卧床时间一周左右，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用轻度双膝双髋屈曲卧位。,支具（腰围）：不应长时间使用,机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应。,腰椎牵引,腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引。多采用安全性高、不良反应较少的慢速多次牵引。适应证：轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。参数：慢速多次牵引，首次牵引力量不应低于自身体重的25%，现牵引力量多用自身体重的70%，牵引式足跟部的床角应垫高15，腰部可加垫，直径约10cm，每次20-40min，每日1次，10次为1疗程。,禁忌证：重度中央型和游离型腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。,手法按摩,机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林应强的提拉旋转斜扳手法等。,针灸治疗,取经：手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足少阴、督脉和带脉等；取穴：肾俞、委中，并临症配伍；如兼风湿配阴陵泉、地机、阿是穴；兼风寒配腰阳关、委阳、阿是穴；兼湿热配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；兼血瘀配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；兼肾阳虚型配太溪、命门；兼肾阴虚配太溪、志室、承山；急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法.,疗效特点,即时镇痛作用强，但有时效性即时改善直腿抬高的高度（神经根对牵拉的赖受力增强）改善行走步态症状体征表现轻、中度患者，疗效快症状重，如不能坐立、转身困难、或直腿抬高试验少于30度者，即时疗效差。,中药治疗,属中医“痹症”范畴，与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经等，多家辨证施治，均有良效。邓晋丰等运用中医辨证将腰椎间盘突出症分为六型辨证论治和三期论治。六型为：风湿痹阻型、寒湿痰阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、肾阳虚型、肾阴虚型；三期为：急性发作期、症状缓解期、基本恢复期。,独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝的作用复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环,中药实验研究,物理治疗,机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定。,德国原装进口500T海特光疗机,全自动牵引床及中药熏蒸床,其它,拨火罐中药熏蒸中药保健腰围中药雾化液外用,传统康复治疗,综合保守治疗,针灸,腰椎牵引,中药离子导入,中药辩证施治,三步整脊手法,治疗经验,练功,蜡疗,西药治疗,消炎止痛药物口服糖皮质激素脱水药营养神经药物,封闭治疗,痛点封闭椎板封闭硬膜外腔封闭骶管封闭,基因治疗,基因治疗是将治疗基因通过病毒载体(常用腺病毒)转导入退变的椎间盘细胞，使受体细胞表达相应的基因，并编码产生相应的蛋白质，影响自身及其周围未被转导的椎间盘细胞的代谢，从而促进退变椎间盘的修复。研究表明，生长因子能够增加椎间盘局部细胞外基质的合成；缺乏生长因子或生长因子合成水平低会导致髓核内蛋白多糖的降解增加、合成减少、蛋白多糖含量减少，引起椎间盘退变。目前研究比较多的是转化生长因子(TGF)，已经成功将其克隆，并转入软骨细胞，增加粘多糖的生成。,优点：能够摘除突出的椎间盘，解除马尾和神经根的压迫，达到明显的治疗效果。缺点：不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受损的神经组织即时修复，同时，手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性。,二.手术治疗,摘除手术,小开窗术式,半椎板术式,人工椎间盘置换,经皮化学溶核,全椎板术式,人工髓核置换,减压手术,替代手术,单侧“开窗”,双侧“开窗”,经皮内窥镜,经皮激光汽化,经皮穿刺切吸,镜下摘除术式,后路显微镜,经腹腔镜,经皮射频治疗,腰椎间盘置换,手术,腰椎间盘突出症经非手术治疗6周以上无效，症状和体征较重；或出现神经根或马尾神经损伤；病史较长，影响工作或生活等。,摘除手术适应证,腰椎间盘突出症但无明显影响生活和工作者；或为首次发作，未经保守治疗；或影像学无特殊征象以及神经官能症患者。,摘除手术禁忌证,BernardE,Fineson手术效果预测表,得分条件（总分115）：1、严重的腰痛及坐骨神经痛（5）2、坐骨神经痛重于腰痛（15）3、负重（坐位或立位）时疼痛加重，卧床取某体位时疼痛缓解（5）4、神经系统检查表现为某节段的单根神经症症状和体征（25）5、脊髓造影与神经体征相符的阳性发现（25）6、直腿抬高试验阳性（10）7、健侧抬高试验阳性（20）8、病人对未来有美好生活愿望（10）,减分条件（总分80）：1、主要为腰痛（15）2、肥胖体型（10）3、无器质性症状和体征，整个下肢的麻木，足趾均无力，难以解释的疼痛范围（10）4、不佳的精神状态（15）5、无手术要求，既往因非器质疾病住院，不明原因胸腹痛，顽固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超过耐受体力，工作与家庭不和谐，因为疾病男性离开工作半年，女性4个月其他情况，如工作中发生意外、车祸、医疗、法律上不利情况，接近退休年龄，如有症状可获得伤残偿（20）6、过去因医疗题有法律诉讼（10）,预测分数=得分总值-减分总值预测分数与疗效关系：6570为良，5565为可，55分以下为劣,三.预防,减少下背痛的发生，应预防重于治疗。包括良好的姿势、减少背负重物，不让腰椎及附近承受过多重力压迫，可预防肌肉、韧带、肌腱等软组织受伤。,健康教育,睡觉首先要选择合适的床垫！如果睡醒后觉得疼痛或者僵硬那是因为床垫不合适，太软的床垫会使脊柱陷下去，所以要选择比较硬的床垫。如果床垫不够硬，可以在腰部垫一个毛巾卷防止腰陷进去。侧卧时，腰伸直侧卧，屈膝，两腿间夹一枕头，背后放一个枕头避免向后滚，脖子下面要垫个高度与肩膀宽度相同的枕头。仰卧时，膝下垫个矮枕头、小凳子、盒子等仰卧，能使腰部轻度前凸。,坐姿弯腰驼背是不好的坐姿，可以诱发腰痛。如果某种姿势维持时间太长也会出现或加重腰痛。坐位时，选择可以为腰部提供轻度前凸支撑的椅子，或者在腰后面垫些东西以保持腰的曲度。椅子不能太高、太深、太软。肩放松，髋膝屈曲成直角（90度），脚平放在地面或脚踏板上，避免把腿直着伸向前方。,家务劳动擦地用长柄的扫帚和拖把。双腿分前后站立，前倾时把重心放在前面这条腿上。腰要挺直。清洁更低的地方和角落需要俯下身去时，不要弯腰，而应该蹲下去。,家务劳动搬运尽量站近要搬运的物体。蹲下，保持腰部挺直，抱紧物体。收紧腹肌，腿部发力站起。保持腰部挺直，不要扭动身体