泌尿系统患儿的护理.ppt

第十章泌尿系统疾病患儿的护理,小儿泌尿系统解剖生理特点,解剖特点,肾脏年龄愈小，肾脏相对愈大2岁以内健康小儿腹部触诊易扪及输尿管输尿管较长而弯曲管壁肌肉及弹力纤维发育不良,容易受压及扭曲导致梗阻膀胱：婴儿膀胱位置较高，耻骨联合上容易扪及尿道新生女婴尿道仅长1cm男婴常有包茎，易有积垢,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,集合管,远端肾单位,肾单位结构,生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节电解质酸碱平衡内分泌功能分泌激素：肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素,肾脏生理功能,生理特点-肾功能,生理特点-尿液特点,尿色及酸碱度：色淡黄，PH5-7尿渗透压和比重新生儿尿比重：1.006-1.0081岁后接近成人：1.011-1.025尿蛋白定量（-）定性100mg/m2尿沉渣镜检RBC50个/HP,生理特点-排尿及尿量,排尿特点新陈代谢旺盛，进水量多而膀胱小，排尿次数频繁一般3岁左右小儿已能控制排尿3岁后不能控制膀胱逼尿肌收缩-不稳定膀胱,生理特点-排尿及尿量,无尿50ml/24h,第二节急性肾小球肾炎AcuteGlomeruloNephritis,AGN,概述,简称急性肾炎，占小儿泌尿系统疾病的第1位临床特点：急性起病、水肿、少尿、血尿、高血压多发生于急性溶血性链球菌感染后流行病学特征多见于514岁儿童男女之比约为2:1病程及预后：2个月，预后良好,链球菌感染后肾炎-A组溶血性链球菌引起的上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫性复合物性肾小球肾炎上感、扁桃腺炎最常见猩红热、脓疱病,病因,链球菌致肾炎菌株抗原成份,诱发自身免疫,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,激活补体,肾小球炎症病变,内皮细胞肿胀，系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,GFR,球管失衡,水钠潴留，血容量增加,少尿，无尿,水肿、高血压急性循环充血,肾小球基底膜破坏,蛋白尿血尿管型尿,发病机制,病理,部位：肾小球病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变电镜：驼峰状沉积（上皮细胞下）荧光镜：C3和IgG沉积（毛细血管袢和系膜区）,临床表现,链球菌感染后1-3周发病链球菌感染灶：上呼吸道感染、皮肤感染典型症状：血尿：初起症状，几乎所有病例，持续1-2周肉眼血尿：50-70%酸性：浓茶色、烟灰水样中性或弱碱性：洗肉水样镜下血尿：持续数月,临床表现,典型症状水肿：70%非凹陷性、自上而下，晨起明显可同时伴尿量减少2-3周内消退高血压：30%-80%轻度至中度增高：120150/80110mmHg持续1-2周,临床表现,严重病例：疾病早期，2周内严重循环充血常发生于起病后1-2周内，少尿阶段易发生原因：水钠潴留，循环容量增加，静脉压增高临床表现：气促、发绀、频咳、端坐呼吸、急性肺水肿及全心衰高血压脑病原因：血压急剧升高致脑血管痉挛或充血扩张致脑水肿临床表现：头痛、呕吐、视物模糊、一过性失明、惊厥、昏迷急性肾功能不全：持续3-5天少尿、无尿氮质血症、电解质紊乱、代酸,临床表现,非典型病例无症状性急性肾炎亚临床病例仅有镜下血尿或仅有C3降低肾外症状性急性肾炎水肿、高血压，甚至严重高血压脑病或严重循环充血尿改变轻微或尿常规检查正常有链球菌前驱感染和血C3水平明显下降具肾病表现的急性肾炎水肿和蛋白尿突出轻度高脂血症、低白蛋白血症,辅助检查,尿沉渣镜检红细胞增多尿蛋白+-+透明、颗粒或红细胞管型血常规检查轻度贫血血沉免疫学检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高血清总补体（CU50）下降C3下降,辅助检查,肾功能检查血尿素氮和肌酐升高内生肌酐清除率降低B超：双侧肾脏弥漫性增大,治疗原则,一般治疗急性期卧床休息限制水钠避免肾毒性药物感染灶治疗：青霉素7-10天,对症治疗利尿：速尿、氢氯噻嗪降压：舒张压90mmHg时硝苯地平舌下或口服利血平肌注硝普钠静脉滴注,自限性疾病，对症治疗及护理,治疗原则,对症治疗严重循环充血严格限制水钠加强利尿扩血管治疗：销普钠或酚妥拉明强心治疗,对症治疗急性肾功能衰竭维持水、电解质平衡透析治疗：血透、腹透高血压脑病治疗镇静降压（首选硝普钠）利尿脱水,治疗原则,护理评估,健康史病前13周：感染史水肿开始及持续时间、发生部位及顺序、程度目前药物治疗情况症状、体征生命体征、神志水肿部位、有无凹陷痕迹（体重、腹围）排尿情况及尿色肺部及心脏体征,社会、心理因素年龄较小：卧床休息难于配合年龄较大：焦虑、紧张家长焦虑实验室检查结果,护理评估,体液过多，与GFR下降、水钠潴留有关活动无耐力，与水肿、血压升高有关潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、ARF知识缺乏,护理诊断,护理措施,休息,作用,原则,起病两周内,卧床休息,浮肿消退BP正常肉眼血尿消失,下床轻微活动,血沉正常,可上学但避免剧烈活动,Addis计数正常,恢复正常生活,护理措施,卧床休息：起病2周内下床轻微活动水肿消退血压正常肉眼血尿消失上学（避免体育活动）：23个月后肉眼血尿消失ESR恢复正常血常规检查结果恢复正常，离心尿RBC10/HP反复高血压氮质血症血清补体降低,3-7yearsold,Schoolage,继发性肾病在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现，如过敏性紫癜、SLE先天性肾病常染色体隐性遗传多于新生儿或生后3个月内起病预后差,分型,原发性肾脏损害,GBM通透性,大量蛋白尿,低蛋白血症水肿高脂血症,病理生理,蛋白尿最基本的病理生理变化是导致其他三项临床特征的基础原因,GBM静电屏障作用带负电荷的蛋白自尿丢失选择性蛋白尿,GBM分子屏障作用分子量较大的蛋白自尿丢失非选择性蛋白尿,长期持续大量蛋白尿肾小球系膜硬化和间质病变肾功能不全,病理生理,低蛋白血症原因：大量血浆蛋白从肾小球滤出，经尿丢失，被肾小管重吸收并分解；蛋白的丢失超过肝脏合成的速度,病理生理,低蛋白血症,有效血循环量,水肿,水肿,水电解质由血管内渗入组织间隙,血浆胶体渗透压,水钠潴留,肾素-血管肾张素-醛固酮系统激活,病理生理,高脂血症特点：主要为血清胆固醇升高且与疾病呈平行关系原因：低蛋白血症使肝脏脂质、脂蛋白合成、脂代谢水平后果：持续高脂血症使肾小球硬化和间质纤维化导致肾功能不全,病理生理,单纯性肾病具典型的四大症状：三高一低大量蛋白尿蛋白血症高度水肿高脂血症37岁，男孩居多起病缓慢，常以水肿为首发症状凹陷性颜面、下肢、阴囊明显随重力作用而移动,临床表现,临床表现,常有腹水或胸水皮肤发亮，白纹尿量减少，色深一般无高血压面色苍白、疲倦、厌食,临床表现,肾炎性肾病多见于学龄期小儿NS四大特征水肿一般不重明显血尿反复出现高血压肾功能不全（氮质血症）反复出现血清补体下降,并发症,感染最常见的并发症首要的致死原因：70%疾病复发和恶化的诱因影响激素的治疗效果原因免疫功能低下皮质激素或免疫抑制剂治疗水肿液是良好的培养基蛋白质营养不良常见部位：呼吸道、皮肤、泌尿道、腹膜,并发症,电解质紊乱长期应用利尿剂/激素饮食限制钙随白蛋白由尿中丢失活性维生素D水平降低,低钾、低钠血症,低钙血症,并发症,低血容量原因血清白蛋白致血浆胶体渗透压，液体至组织间隙不恰当的利尿急性体液丧失时易出现低血容量休克：烦燥、四肢湿冷、脉细速、血压下降,并发症,高凝状态和血栓形成原因肝合成凝血因子增加尿中丢失抗凝血酶高脂血症、血液粘稠肾静脉血栓最常见：腹痛、血尿、肉眼血尿或ARF股动脉血栓：下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等,并发症,急性肾衰：少尿或无尿原因肾前性低血容量（多数）滤过系数降低（部分）肾组织严重的增生性病变（少数）生长延迟常见于频繁复发，长期大剂量激素治疗患儿,实验室检查及辅助检查,尿液检查蛋白定性：尿蛋白+蛋白定量：24小时尿蛋白0.05-0.1g/kg管型：透明管型和颗粒管型肾炎型：红细胞,实验室检查及辅助检查,血液检查血浆总蛋白及白蛋白降低：白蛋白5.7mmol/L（220mg/dl)高凝状态：血小板增多、纤维蛋白原增加ESR明显增快肾炎性肾病：CH50，C3，氮质血症病理检查：原发性肾病80%为微小病变型,治疗原则,一般治疗休息：严重浮肿高血压或并发感染外勿需卧床饮食：限盐，补充维生素及矿物质，如VitD和钙剂防治感染：一旦感染及时治疗对症治疗利尿消肿：水肿较重，尤其有腹水时氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米（速尿）；低分子右旋糖苷+呋噻米,治疗原则,激素治疗：泼尼松首选（尤初治病例）中程疗法（6个月）2mg/kg/d，60mg/d，分34次口服4W内尿蛋白转阴后巩固2W2mg/kg/d隔日晨顿服4W每24W减量510mg至停药,长程疗法（-12个月）2mg/kg/d，60mg/d，分2次口服；W内尿蛋白未转阴，再延长W2mg/kg/d隔日晨顿服4W每24周减量2.55mg至停药隔日晨顿服：对下丘脑垂体肾上腺抑制作用最小,治疗原则,治疗原则,甲基强的松龙（MP）冲击适应症无明显高血压、严重氮质血症、感染等方法1530mg/kg.10GS250ml/Ivgtt2-3hqd3d，第5d起泼尼松2-3mg/kg,隔日顿服W，以后逐渐减量优点：显效快，不出现肥胖等副作用,V,疗效判断激素敏感：W内尿蛋白转阴，水肿消退激素部分敏感:W内肿消退，尿蛋白+激素耐药：W后尿蛋白仍+以上激素依赖：停药或减量W内复发，重复2次以上者频复发或频反复：指半年内复发或反复2次，1年内3次,治疗原则,免疫抑制剂适用：难治性肾病（激素耐药或依赖；频繁复发）药物：环磷酰胺（常用）、环孢素A等用法：可在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时选用抗凝及纤溶药物疗法肝素、华法令、潘生丁、激酶等,治疗原则,护理评估,健康史起病情况饮食情况水肿情况尿量多少诊断及用药,症状及体征：血压、腹围、体重、浮肿、有无感染实验室结果尿蛋白定性24小时尿蛋白定量血清白蛋白，胆固醇血液高凝指标肾活检组织病理类型社会、心理因素对本病的认识程度对治疗是否有信心焦虑、依从性,护理评估,护理诊断,体液过多与低蛋白血症有关营养失调与大量蛋白尿、摄入量少有关有感染的危险与抵抗力下降、激素应用有关潜在并发症药物副作用、电解质紊乱自我形象紊乱与病情反复及病程长有关焦虑与病情反复、长期应用激素有关,适当休息作用：减轻心、肾负担无高度水肿、低血容量及感染勿需卧床休息卧床应在床上经常变换体位严重水肿和高血压：需卧床休息呼吸困难：半卧位,护理措施,护理措施,饮食一般患儿：易消化、优质蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食大量蛋白尿期间：2g/kg/d，优质尿蛋白消失长期用糖皮质激素期间：多补充蛋白高脂血症：以植物性脂肪为宜明显水肿或高血压时：短期适当限盐补充维生素、微量元素,护理措施,加强皮肤护理皮肤（腋窝及腹股沟等处）：清洁、干燥水肿严重：臀部和四肢受压部位垫气垫、棉圈、气垫床阴囊水肿：用棉垫或吊带托起注意：严重水肿者避免肌内注射药物,护理措施,预防感染解释预防感染的重要性与感染性疾病患儿分室收治加强皮肤护理、口腔护理严格执行无菌操作预防接种避免活疫苗大量使用激素和免疫抑制剂：症状完全缓解半年后,观察药物疗效及副作用激素治疗期间疗效：尿量、尿蛋白、血浆蛋白副作用：库欣综合征、高血压、骨质疏松、消化道溃疡、易感