医学影像专业毕业实习典型病例分析报告.doc

铜仁职业技术学院医学系2012届毕业实习典型病例分析报告 题 目：_ 肺 结 核 姓名 X X 专业 医学影像技术 班 级 093高影（2）班 指导教师 XXX 职称 讲师 实习医院XX市第一人民医院 日 期 2012年X月XX日 填写说明1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。医学系毕业实习典型病例分析报告姓 名XX性 别男专 业医学影像技术学 号XXXXXXXX电 话XXXXXXXXXX班 级093影像（X）班实习医院全称XX市第一人民医院实习时间2011-6-2012-4典型病例名称肺结核及其鉴别所运用的检查技术X线检查技术使用仪器厂家型号 500MAX线机病例情况介绍一、常见病因：肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌（简称结核菌，下同）的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病8001000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”， 认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。1（一）人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐药(至少耐异烟肼和利福平)结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素。（二）由于缺乏对结核杆菌流行回升的警惕性和结核病控制复杂的深刻认识，误认为结核病问题已解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主要因素所致。结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放鲜菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型、鼠型4类。人肺型结核的致病菌90%为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。传染源：主要是继发性肺结核的患者传播途径：飞沫传播是肺结核最主要。易感人群：婴儿、老年人、HIV患者免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫疾病患者等。影响传染源的因素：结核分枝杆菌的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度、通风情况、接触的密切情况及时间的长短以及免疫力情况。二、临床表现 全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后37.438的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。 呼吸症状：1、 咳嗽咳痰 最常见症状，干咳或少量粘液痰，合并细菌感染，痰可呈浓性。合并支气管肺结核，表现为刺激性咳嗽。2、咯血：约1/3-1/2的患者有咯血，量多少不定。3、胸痛：累及胸膜时表现为胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。4、呼吸困难：见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。 体征患肺结核时，肺部体征常不明显且没有特异性。肺部体征常与病变部位、性质、范围及病变程度相关。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音。若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位，其他部位可能由于代偿性肺气肿而出现相应的体征，如叩诊呈过清音，呼吸音降低等。 1三、诊断症状体征一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要意义体征对肺结核的诊断意义有限。肺结核接触史：主要是家庭内接触史、对邻居、同事、宿舍等有无结核患者也应了解。影像学检查：胸部X线检查：是诊断肺结核的重要检查方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位形态、密度、大小与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、空洞大小和洞壁特点等。影像特点：病变多发生在丄叶的尖后段和下叶的背段，密度不均，边缘较清楚和变化较缓慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的影像方法是正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵膈等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。胸部CT：CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清楚显示各类肺结核的病变特点及性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化及吸收好转的的变化，能清楚显示纵膈淋巴有无肿大。常用于肺结核的诊断及其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。1我国建国后曾采用前苏联1948年制定的肺结核病“十大分类法”。后于1978年在广西柳州召开的全国结核病防治工作会议上，首次制定了适合当时情况的我国肺结核分类法（五型）。近年，随着结核病控制研究的发展，产生了一系列新的观点与概念，为适应结核病控制和临床工作的实际需要，于1998年修改、制定，将肺结核分为以下三大类型。 原发性肺结核（I型） 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 血行播散性肺结核（II型） 此型包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核），及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 继发性肺结核（III型） 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变，在影象学上主要表现为浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球，和慢性纤维空洞型肺结核等。 这三大类型肺结核的诊断主要参考上述中各型肺结核的症状和体征特点以及影像学特征，结合患者的病史及其胸部X线或（和）胸部CT 影象表现做出。1鉴别诊断由于肺结核的临床表现缺乏特征性，与许多肺部疾病相似，因此在诊断时必须做好详细的病史采集、体格检查、实验室检查，必要时进行创伤性检查。肺结核主要应与以下疾病进行鉴别： （一）非结核分枝杆菌肺病：本病的临床表现与肺结核相似，难以鉴别。影像学检查提示肺内病变多以增殖、纤维条索为主，常有空洞形成，可表现为多房性，往往侵犯两胸膜下的肺组织，以薄壁为主。病变多累及胸膜。临床上可见症状与病变的分离现象，即患者肺部病变较广泛，而症状相对较轻。 组织病理所见亦与肺结核很难鉴别，但干酪坏死较少，纤维或玻璃样变较多，机体组织反应较弱。如有坏死，则坏死物往往比较稀薄。 未使用过抗结核药物的新发肺结核病人，其致病菌如对一线抗结核药物耐药尤其是耐多种药物者，应高度怀疑非结核分枝杆菌肺病。本病的确诊主要依赖于菌种鉴定。 （二）肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈团块、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显结核中毒症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示团块状病灶边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶，胸部CT扫描对可进一步鉴别，增强扫描后肺癌病灶常有增强。结合痰菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。但需注意有时肺癌与肺结核可以并存。临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况，必要时可考虑剖胸控查，以免贻误治疗时机。 （三）肺炎：典型肺炎链球菌肺炎与继发性肺结核区别不难。继发性肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。肺炎链球菌性肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线胸片病变常局限于一叶，血白细胞总数及中性粒细胞增多，痰涂片或培养可分离到细菌，抗酸杆菌或分枝杆菌阴性，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线胸片病变可波及右上叶尖，后段，呈云絮状、密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到抗酸杆菌或分枝杆菌。 有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上的炎症征象，与早期继发性肺结核相似，对这一类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗，应先行结核相关检查如PPD试验，血清结核抗体，痰抗酸杆菌涂片等，如仍无法鉴别，可行抗炎治疗后复查。支原体肺炎通常在短时间内（2-3周）可自行消散；过敏性肺炎的肺内浸润常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。 （四）肺脓肿：肺脓肿起病较急，高热、大量脓痰，空洞以厚壁多见，内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿痰中无抗酸杆菌或分枝杆菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多 ，抗生素治疗有效。继发性肺结核中形成慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰抗酸杆菌或分枝杆菌阴性。 （五）支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血，需与继发性肺结核鉴别。支气管扩张的痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT尤其是高分辨CT有助确诊。需注意两种疾病可同时存在，而且结核病本身可导致支气管扩张，此时判定结核的活动性非常重要。 1运用检查技术介绍X线技术特点：CR的特点：1、 IP板具有很宽的动态范围，即具有广范围的放射敏感性，即使组织结构或病变对X线的吸收率有微弱的差异，也可在CR图像上显示出来。 2、 降低投照时的X线辐射量，IP中的辉尽性荧光物质对X线投照即可得到高质量影像，CR系统仅用常规X线摄影剂量的1/5-1/10即可获得清晰的照片，从而降低病人受得的辐射量。 3、 采用数字图像处理技术，不仅图像质量有极大改善，而且可将图像储存于磁盘、磁带或光盘中长期保存，并可通过计算机网络系统向医院内、外传送。 4、 IP板经简便的消光处理后，即可消去剩余潜影，重复使用。IP板可反复使用1000次以上，因而可降低成本。临床应用 CR照片的诊断依据与传统X线基本相同，又因其固有特点而又有所区别。1、 获得的影像信息进行再处理，对解剖结构的显示优于传统的X线片。因是数字化影像，可对骨盐含量进行定量分析。关节部位，除可显示骨质改变外，还可经过图像的再处理观察关节软骨以及周围软组织的改变，因而优于传统X线片。2、 乳腺和软组织 使用高精度IP，在显示肿瘤及钙化，特别是微细钙化，照片质量不低于软线摄影。3、 体层摄影 CR体层片以其良好的清晰度、对比度，以及广范围的摄影条件而优于传统的X线体层片。骨及颅骨体层片对细致结构的观察优于传统的X线体层片。4、 其他 凡以胶片为信息载体的造影检查，如椎管造影、关节腔造影等，同样也可以CR系统施行。2操作要点及注意事项：一 X线机的使用原则：（1） 了解机器的性能，规则，特点和各部件的使用及注意事项，熟悉机器的使用限度及其使用规格表。（2） 严格遵守操作规则，正确熟练地操作，以保证机器使用安全。（3） 在使用前，必须先调整电源电压，使电源电压表指针达到规定的指示范围外界电压不可超过额定电压的10，频率波动范围不可超过1Hz。（4） 在曝光过程中，不可以临时调节各种技术按纽，以免损坏机器。（5） 在使用过程中，注意控制台各仪表指示数值，注意倾听电器部件工作时的声音，若有异常，及时关机。（6） 在使用过程中，严防机件强烈震动，移动部件时，注意空间是否有障碍物；移动式x线机移动前应将x线管及各种旋钮固定。（7） 以线机如停机时间较长，需将球管预热后方可投入使用。二 X线机的一般操作步骤。（1） 闭合外电源总开关。（2） 接通机器电源，调节电源调节器，使电源电压指示针在标准位置上。（3） 检查球管、床中心x线片暗盒中心是否在一条直线上。（4） 根据检查需要进行技术参数选择。（5） 根据需要选择曝光条件，注意先调节毫安值和曝光时间，再调节千伏值。（6） 以上各部件调节完毕，患者投照体位摆好，一切准备就绪，即可按下手闸进行曝光。（7） 工作结束，切断机器电源和外电源，将机器恢复到原始状态。三 摄影原则（1） 有效焦点的选择：在不影响x线管超负荷的原则下，尽量采用小焦点摄影，以提高照片的清晰度。（2） 焦片距肢片距的选择：摄影时应尽欧小胶片距，如肢体与胶片不能贴近时，应适当增加焦片距。（3） 中心线及斜射线的应用：在重点观察的肢体或组织器官平行于胶片时，中心线垂直于胶片，与不平行而成角度时中心线应与肢体与胶片夹角的分角线垂直。倾斜中心线与利用斜射线可取的相同效果。（4） 呼气与吸气的应用：患者的呼吸动作对摄片质量有很大影响，根据不同的部位，可采用如下几种屏气方。1） 平静呼吸下屏气：心脏、上臂、肩、肋骨、颈部及头颅等部位，因呼吸时胸部肌肉牵拉，使以上部分发生颤动，故可予平静呼吸下屏气摄片。2） 深吸气后下屏气：应用于肺部及膈上肋骨的摄影。可增加肺内含气量，提高对比度，同时使膈肌下降，肺野暴露更广泛。3） 深呼气后屏气：常用于腹部及隔下肋骨的摄影。呼气后膈肌上升，腹壁厚度减薄，影像较清晰。4） 缓慢连续呼吸：在曝光时患者左足慢而浅的呼吸动作，使某些重叠的组织因呼吸而模糊而被摄部位可较清晰地显示，如胸骨正位摄片。5） 平静呼吸下屏气：用于下肢、手及前臂、躯干等部位摄片。（5） 滤线设备的应用：肢体厚度超过15cm或管电压超过60kv时，一般需加滤过板、滤国器。（6） 位置对中心线：依照部位及检差目的，按标准位置摆好体位，尽量减少患者痛苦。根据要求将中心线对准被援部位，并校对胶片位置是否包括要求投照的肢体范围。（7） 测量肢体厚度。（8） 训练呼吸动作：在摆位置前根据要求做好呼气、吸气或屏气动作的训练。要求患者完全合作。（9） 选择焦片距：按部位要求根据选择好球管与胶片的距离。（10）选择曝光条件：根据投照部位、体厚、生理和机器条件，选择最佳KV、MA及时间。（11）曝光：以上各步骤完成后，再效正控制台各曝光条件是否有错，然后曝光。在曝光过程中，密切注意各仪表工作情况。（12）曝光结束后操作者签名，特殊检查体位应做记录。2患者基本情况（必须是本人接触病人） 项目姓名性别年龄主诉送检科室XXX男27发热，咳嗽，乏力2天感染科XXX女60咳嗽伴间断性咯血1月余感染科XXX男62咳嗽、咳痰半年，咯血1周感染科XXX男45间断咳嗽10+月，胸闷、气促2+月，咳血3+天感染科XXX男62咳血1天感染科XXX男59咳嗽、咳痰、气紧1月感染科检查报告检查异常项目及要点叙述（异常辅助检查报告复印件附后）患者：XXX 男 27岁 DR号：2114629 科别：感染科 住院号：190785 床号：9 检查时间：2011年6月19日、2011年7月7日 检查部位：胸部 第一次检查描述及诊断意见 征象描述：胸廓对称；右下肺见片状边缘模糊影，密度增高不均，右上肺见不规则斑片状、条索状密度增高影，密度不均，部分病灶边缘清楚，左上肺减少许结节状阴影，密度中等，边界清晰；余肺夜清晰，两肺门不大；心影大小、形态属正常范围；纵膈居中，两膈面光整，双侧肋膈角清晰锐利。诊断意见：双肺继发性结核伴右下肺炎症可能，请结合临床。第二次检查描述及诊断意见 征象描述 胸廓对称；双上肺夜似见少许结节状及条索状密度增高影，边缘较清；余肺夜清晰未见异常密度影；肺纹理分布未见异常；两肺门不大；心影大小、形态属正常范围；纵膈居中，两膈面光整，双侧肋膈角清晰锐利。诊断意见：双肺继发性结核可能（以纤维、增殖灶为著），请结合临床。 病例分析X线胸片检查 一、诊断意义 是诊断肺结核最传统、方便而快速的必备检查，对了解病变的部位、范围、性质并了解病情的演变有重要价值。不同类型的肺结核均有其X线影像特征。 二、结果分析原发综合征：典型的病变表现为哑铃状双极现象，一端为肺内原发灶，另一端为同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，中间为发炎的淋巴管。肺部原发结核病灶一般为单个，开始时呈现软性、均匀一致、边界比较明确的浸润改变，如果病变再行扩大，则可累计整个肺叶。淋巴管炎为一条或数条自病灶向肺门延伸的条索状阴影。同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，边缘光整或呈分叶状。肿大淋巴结压迫支气管使之狭窄阻塞时，则在肺门附近呈基底向肺门、尖端向肺边缘的三角形阴影。这种肺段或肺叶不张多见于右肺中叶，有时在右上叶前段发生。 血行播散性肺结核：表现为两肺广泛均匀分布的密度和大小相近的粟粒状阴影，即所谓“三均匀”X线征。亚急性和慢性血行播散性肺结核的粟粒状阴影则分布不均匀，新旧不等，密度和大小不一。 继发性肺结核：病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。可伴有支气管播散灶和胸腔积液、胸膜增厚与粘连。易合并空洞，典型的结核空洞表现为薄壁空腔影，内壁光整，有时有液平，可见引流支气管；不典型的结核空洞可分无壁、张力、干酪厚壁或椭圆形，其周围可以没有或有多少不等的周围炎和纤维性变。干酪性肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。初期病变呈毛玻璃样、弥漫性的炎性阴影，其密度较一般肺炎的单纯渗出性阴影更高。在大块炎性阴影中隐约可见密度高的干酪性病灶。病变溶解后，可在浓密的炎性阴影中出现形态不一、大小不等的透明区。小叶性干酪性肺炎的溶解则不明显。呈球形病灶时（结核球）直径多在3 cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征，病变吸收慢（一个月以内变化较小）。晚期肺结核可见蜂窝肺、毁损肺，常表现为两肺或一侧肺的广泛纤维性变、厚壁纤维空洞和沿支气管播散灶，可发生由大量纤维组织和肺气肿所致的胸廓畸形、纵隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳状肺纹和胸膜增厚等种种不同影象。3个人体会肺结核是传染病中的常见病，被称为“白色瘟疫”的恶魔，曾在80年代被认为人类已经基本征服的疾病之一。但其在90年代又卷土重来易感人群也在增加，他对机体的侵袭，以及对人们生活、工作造成的影响绝对是不可忽视的在平时的工作和生活中。通过这次的学习（病例分析的书写）让我知道如何才能确诊：1）凡就诊病历胸电显示浸润性阴影查痰结核菌阳性，结素反应减弱，有无结核中毒症状即可确诊。2）凡就诊病历胸片显示浸润性阴影查痰结核菌阳性，结核菌属实验阳性，有无结核中毒症状即可确诊。3）凡就诊患者查痰结核菌阳性、结核菌素一般阳性、胸片内显示典型结核病特征性影影，有较典型的结核病中毒症状，排除炎症者即可确诊；更深刻地了解到各种检查机器都是互补的。DR片上不能确诊和难