贫血以及白血病PPT课件.ppt

血液系统疾病的药物治疗,北京大学人民医院药剂科张海英,1,血液系统血液系统疾病,2,【血细胞的生成】,3,【血液系统疾病的分类】,红细胞疾病,白细胞疾病,出血性疾病,4,【血液系统疾病的分类】,红细胞系统疾病,1.数量改变贫血、红细胞增多症,2.质量改变，常伴数量而变化尤其是在各类贫血时,5,【血液系统疾病的分类】,白细胞系统疾病,1.量的减少先天性或药物、感染、免疫等因素,2.量的增多多是感染、炎症、过敏、肿瘤等引起;,3.质的改变血液恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等,6,【血液系统疾病的分类】,出血性疾病,1.血小板量和质的异常,2.凝血（因子）功能异常,3.血管壁异常,7,【血液系统疾病的诊断】,病史不容忽视,体格检查很重要,实验室检查是诊断的重要环节,血象,骨髓像/骨髓细胞生化（M）,细胞遗传学（C）,细胞免疫学（I）,8,贫血Anemia,9,贫血（Anemia）的定义Hbg/LRBCs1012/LHct%男性1204.542女性1104.037,Hb:hemoglobinRBC:redbloodcellHct:hematocrit,10,1.依据RBC的形态类型(贫血)MCV(fl)MCHC(%)常见病大细胞性1003235巨幼(红)细胞正细胞性80-1003235AA、HA小细胞-低色素性8032IDA、铁粒幼,贫血的分类,MCV:meancellvolumeMCHC:meancellhemoglobinconcentration,11,2.依据病因与发病机制分类RBCs生成减少*HSC生成异常:AA,MDS,甲减,肾性贫血*骨髓遭受浸润:A/CL,MM,转移癌*细胞成熟障碍:1)DNA合成障碍-巨幼贫2)Hb合成障碍-IDA,贫血的分类,12,RBCs破坏过多*RBCs内缺陷:G-6-PT缺陷*RBCs外因素:AIHA,脾功亢进失血急/慢性失血后贫血,贫血的分类,13,临床表现(贫血程度/速度/代偿/体力活动)1.一般表现:乏力、苍白（“黄”）2.心血管表现:心悸,心率加快,心脏扩大3.CNS:头晕,耳鸣,肢体麻木/感觉障碍(VB12)4.消化S:食欲,舌光滑(乳头萎缩),黄疸,脾大5.其它:月经紊乱，皮肤/黏膜干枯,14,诊断1.病史:出血/黑便/尿色;月经,营养情况,用药肝/肾疾患,感染,肿瘤2.体检:皮肤/黏膜,肝/脾/LD,舌乳头,NS(深感觉)3.化验:*血常规-RBC-MCV,MCHC,Hct*血涂片-RBC大小,幼红细胞,幼稚细胞*Rc计数-AA/IDA/PNH/AIHA*骨髓象/活检-A/CL,AA,MDS,MM,IDA,PNH,AIHA骨髓纤维化,转移癌*病因检查-,15,治疗1.病因治疗2.药物治疗:IDA-FeMA-FA/VB12肾性贫血-EPO,AA-CsA+雄性激素3.输血疗法:基本原则,安全输血4.脾切除:5.造血干细胞移植:,16,贫血的药物治疗（1）铁剂治疗目的：用于治疗缺铁性贫血，补铁补充储存铁，纠正贫血症状,17,治疗原则：以口服铁剂为首选。口服铁剂使用方便、安全、ADR少、有效、价格廉。常用亚铁制剂。使用时一般先试小剂量，渐达足量。在贫血症状纠正后，应继续服用23个月，有人主张6个月。,18,饭后服用可减轻胃肠道刺激反应，但铁剂与食物同用时吸收量较空腹时减少1/31/2。口服铁剂无效或不能耐受其胃肠道反应者或需迅速纠正贫血者，可采用注射铁剂治疗。但治疗时ADR较多且较严重者，一般不主张应用。,19,ADR：胃肠道刺激反应，胃部不适、恶心呕吐、腹泻、便秘、黑便。禁忌症：对铁过敏者，非缺铁性贫血，严重肝肾功能损害，胃、十二指肠溃疡，溃疡性肠炎。,20,给药说明：饭后服用可减轻胃肠道刺激，但食物可妨碍铁的吸收。胃酸缺乏不利于Fe2+的形成，影响铁剂吸收。因此胃酸缺乏者，宜与稀盐并用。,21,抗酸药如NaHCO3、Al(OH)3等能与铁剂形成难溶性复合物而沉淀，妨碍吸收，故不宜同用。鞣酸（茶叶中含量大）与铁形成络合物而妨碍铁吸收。四环素、喹诺酮类药物与铁剂可形成络合物，相互影响吸收。维生素C与铁剂铁剂过量会发生中毒,22,疗效评价：网织红细胞血红蛋白,23,常用药物：硫酸亚铁含铁量20%，易被十二指肠吸收、价廉、安全、有效。治疗：成人常用量0.3g/次，23次/天。富马酸亚铁为二价铁的有机酸盐，含铁量33%。胃肠道刺激比无机酸盐小，较难被氧化为三价铁，较稳定，吸收好，恶心呕吐等ADR较轻。治疗：0.20.4g/次，3次/天。,24,琥珀酸亚铁（速力菲）为一种结合铁蛋白的有机络合物，含铁量高达35%。主要吸收部位在十二指肠和空肠，吸收平稳、吸收率高，生物利用度高。治疗：12片/次，3次/天硫酸亚铁维生素复合物（维铁控释片福乃得）每片含FeSO4525mg，维生素C500mg和B族维生素。本药为控释制剂，稳定恒量释放药物，可有效克服FeSO4对胃肠道的刺激。在补铁同时又可补充复合维生B和维生素C。治疗：1片/天，饭后服用，应整片吞服。,25,多糖铁复合物胶囊（力蜚能-150）为多糖铁的有机复合物，铁元素含量高达46%，1粒力蜚能含铁150mg，以完整分子形式存在，具有稳定的高水溶性。在消化道中能以分子形式被吸收，对胃肠黏膜无刺激和腐蚀作用，ADR较少，耐受性好，可长期服用。治疗：成人口服12粒（胶囊）/天。,26,右旋糖酐铁注射剂（右旋糖酐氢氧化铁复合物科莫非）注射铁剂可应用于以下情况：a.口服铁剂后胃肠道反应严重不能耐受者；b.口服铁剂疗效不佳者；c.需要迅速纠正缺铁症状；d.严重消化道疾病，如溃疡性结肠炎或局限性结肠炎，胃、十二指肠溃疡；e.不易控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量。给药：深部肌肉注射，成人50100mg/次，1次/13天。一般不作静脉注射用。,27,注射铁剂时ADR多且严重，尤其是静脉给药，可引起栓塞性静脉炎和静脉痉挛，肌注可引起局部疼痛。ADR：轻者面部潮红、头痛、头昏；较重者肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻、眩晕、寒战、发热；严重者气促、心动过速、大量出汗。个别有过敏反应，甚至过敏性休克。,28,注意事项：为避免过敏反应，静脉注射时可先注射本药12滴，观察5min，如无反应则给予其他剂量。注射给药时应停止口服铁剂，以免加重ADR和发生中毒反应。早期妊娠、有哮喘史者、严重肝肾功能损害者、尿道感染或无尿者禁用。,29,蔗糖铁注射剂（维乐福）只能与0.9的NaCl混合使用，应以滴注或缓慢注射的方式静脉给药ADR：偶有金属味、头痛、恶心、呕吐、低血压等极少胃肠功能障碍、肌肉痛、面部潮红等罕见过敏反应,30,注射用铁剂需要根据患者实际的血红蛋白含量和体重计算实际给药剂量补铁总剂量（mg)目标血红蛋白实际患者血红蛋白（g/L)体重（Kg)0.24500mg,31,（2）叶酸和VB12治疗原则：巨幼细胞贫血是由于叶酸和VB12缺乏，治疗主要是同时补充这二种成分。巨幼细胞贫血恢复到一定程度，血红蛋白合成所需铁量增加，应注意同时给予铁剂以补充贮存铁。严重巨幼红细胞贫血患者，应注意同时补充钾。维生素C可使叶酸还原酶维持于活性的还原状态，宜将维生素C和叶酸合用。,32,常用药物：叶酸叶酸在体内经叶酸还原酶最终还原成四氢叶酸，具有供给“一碳基团”的作用，使尿嘧啶脱氧核苷酸转化为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，促进DNA合成。治疗：510mg/次，3次/天po.,33,VB12VB12作为辅酶参与体内许多生化代谢反应，VB12缺乏可使叶酸代谢发生障碍。四氢叶酸的不断再生必须有VB12参与，同时VB12缺乏可阻碍叶酸掺入细胞或改变叶酸通过细胞膜的途径，导致DNA合成障碍。治疗：100gim.qd.,34,疗效评价：网织红细胞骨髓细胞巨幼变血红蛋白,35,（3）激素治疗目的：用于AA的治疗。（AA是由于BM造血功能衰竭而引起的一组综合征，以全血细胞减少及BM有核细胞增生低下为特征的疾病。）,36,治疗药物：雄激素是一类具有生物活性的甾体化合物，具有雄性化和蛋白同化作用。适用于慢性再障。丙酸睾丸酮、十一酸睾丸素（安雄）以雄性化为主。司坦唑（康力龙），美雄酮（大力补）和苯丙酸诺龙以蛋白同化作用为主。,37,雄激素具有刺激造血作用作用机制：刺激肾脏释放促红细胞生成素（EPO）；直接作用于BM，使骨髓中定向造血细胞生成增加；促进BM休止期红系干细胞转入增殖期和分化期；作用于RNA、DNA、蛋白质合成。,38,ADR：男性化作用，肝脏毒性，由于水钠滞留而发生水肿、肺水肿及心衰。应定期检查肝功能。常用剂量：丙酸睾丸酮50100mg，im，qdorqod.司坦唑24mg/次，3次/d，po.美雄酮510mg/次，23次/d，po.苯丙酸诺龙2550mg/次，1次/d，im.,39,糖皮质激素可抑制BM内毛细血管和血窦通透性，使渗出性病变减轻，从而可改变BM微环境。用于出血严重，有溶血证据的病人。对自身免疫性溶血性贫血有较好疗效，也可用于重症AA。常用药物：急性再障可采用ivgtt氢化考的松，地塞米松，甲基强的松龙（甲泼尼龙），慢性AA可口服强的松。,40,（4）免疫抑制剂如能证实患者发病与免疫机能有关，可应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG），抗淋巴细胞球蛋白（ALG），环孢菌素A（CsA）。ATG和ALG是目前治疗重症AA的主要药物，可单用也可与CsA联用。CsA是治疗急性AA的新治疗对策。,41,ATG和ALG本药为强免疫抑制剂，可对抗人T淋巴细胞，抑制细胞介导免疫。其特点是对BM没有毒性作用，其免疫抑制作用主要在补体协助下对淋巴细胞产生细胞溶解作用，其次是使淋巴细胞“障盲”，封闭了抗原识别部，从而阻止了淋巴细胞发现靶细胞而产生作用。用药前或停用12周，均需做皮试。皮试阳性者禁用。,42,（5）促红细胞生成素（EPO）EPO是由肾脏分泌的一种含165个氨基酸的活性糖蛋白，作用于BM中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化。可应用于肾性贫血和重症AA。ADR：较轻微。头痛、低热、肌痛，过敏反应-皮疹，荨麻疹，极少数会出现血压升高，血液S-红细胞压积增高，血黏度增高，注意血栓形成。禁忌：高血压未能控制者，对本品和人血清白蛋白过敏者。,43,贫血的药物治疗:缺铁性贫血IDA-Fe剂,如硫酸亚铁等，并去除病因（如月经过多和/或消化道失血等）巨幼细胞性贫血MA-叶酸FA，5mg-10mg，tid/有时需加用VB12,肾性贫血-促红细胞生成素EPO再生障碍性贫血AA，CAA-可试用雄性激素，如丙酸/甲基睾丸酮/康力龙/安雄，可加用CsA，有时需用更强的免疫抑制剂，如ALG/ATG,44,白血病LEUKEMIA,45,概述,LEUKEMIA,发病率：2.76/10万,病因及发病机制：,病毒HTLV-1,放射,化学因素,遗传因素,细胞遗传学,其它血液病,46,急性白血病,ACUTELEUKEMIA,【分类】,1.FAB分类,AL,ANLL,ALL,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7,L1,L2,L3,47,急性白血病,ACUTELEUKEMIA,【分类】,2.MIC分类,形态学的Morphologic,免疫学的Immunologic,细胞遗传学的Cytogenetic,分类classification,48,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【临床表现】,1.贫血,49,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【临床表现】,2.发热3.出血,50,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【临床表现】,4.浸润,淋巴结、肝脾,骨骼、关节,眼部,皮肤、粘膜,51,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【实验室检查】,1.血象,52,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【实验室检查】,2.骨髓象,53,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【实验室检查】,3.细胞化学,过氧化物酶染色苏丹黑染色非特异性酯酶染色糖原反应,碱性磷酸酶反应,54,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【实验室检查】,4.免疫学检查,55,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【实验室检查】,5.染色体改变M3：t（15；17）等,6.粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养,7.血液生化改变,56,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【诊断和鉴别诊断】,骨髓增生异常综合征感染巨幼细胞贫血再障及ITP急性粒缺恢复期传染性单核细胞增多症,57,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【治疗】,1.支持治疗2.化学治疗3.CNS-L的防治鞘内注射:地塞米松、MTX、Ara-C头颅+脊髓:放疗4.睾丸白血病的治疗:放疗5.造血干细胞移植,58,ACUTELEUKEMIA,急性白血病,【治疗】,1.支持疗法,防治感染,纠正贫血,控制出血,尿酸性肾病的防治止吐营养维持细胞因子的应用,59,白血病的化学治疗目标：迅速并尽可能地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，达到CR并为长期存活创造条件。,60,白血病化疗的常用药物：1.烷化剂2.抗代谢药物3.抗肿瘤抗生素4.植物类5.酶类6.维甲酸类7.肾上腺皮质激素8.其它砷剂,61,1.烷化剂:这类药物通过与肿瘤细胞内DNA双链发生交叉联结，阻止DNA复制而发挥作用，属于CCNS。,环磷酰胺(Cyclophosphamide，CY）异环磷酰胺(Isophosphamide，Z-2942)硝卡芥(消瘤芥，AT1258)卡莫司汀(卡氮芥，BCNU),62,环磷酰胺(Cyclophosphamide，CY，Cytoxan，CTX)属CCNS，但对G2期作用显著在体外无活性，进入体内被肝脏或肿瘤内存在的过量的磷酰胺酶或磷酸酶水解，活化为磷酰胺氮芥而起作用。静脉给药或口服，口服后75%被吸收;环磷酰胺水溶液仅能稳定23小时，最好现配现用。,63,骨髓抑制：白细胞减少最常见，最低值在用药后12周，多在23周后恢复。胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药13天即可消失。泌尿道反应：可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，系其代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致，但环磷酰胺常规剂量应用时，其发生率较低。其他反应：尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。,ADR：,64,附：巯乙磺酸钠(美斯钠，Mesna）,是一种有效的尿道保护剂，可与丙烯醛形成相对稳定的、对膀胱无毒的缩合物，特别适用于CY/ICY所致的出血性膀胱炎.,出血性膀胱炎：系由CY的代谢产物丙烯醛引致，可采用水化法(大量饮水/iv充分补液)；也可使用美斯钠(Mesna，巯乙磺酸钠)灭活膀胱中的丙烯醛。,65,2.抗代谢药:本类药物多数为细胞周期特异性药物，主要作用于S期巯嘌呤(6-MP)6-硫代鸟嘌呤（6-TG）氨甲蝶呤(MTX)阿糖胞苷(Ara-C)环胞苷,66,巯嘌呤(Mercaptpurine，6-MP)属CCS-S期,属于抑制嘌呤合成的细胞周期特异性药物，化学结构与次黄嘌呤相似，因而能竞争性地抑制次黄嘌呤的转变过程本品进入体内，在细胞内必须由磷酸核糖转移酶转为6-巯基嘌呤核糖核苷酸后，方具有活性。ADR为骨髓抑制、胃肠道反应、脱发及高尿酸血症（多见于白血病治疗初期，严重的可发生尿酸性肾病）,67,硫鸟嘌呤(Thiogynine，6-TG)属CCS-S期本药在体内被转化为6-硫代鸟嘌呤核苷酸，掺入瘤细胞DNA而发挥其细胞毒作用主要副作用同6-MP，但恶心、呕吐较轻。（别嘌呤醇，对本品的代谢并无明显的抑制作用）与巯嘌呤有交叉耐药，而与阿糖胞苷等药物合用，可提高疗效,68,氨甲蝶呤（Methotreate,MTX）属CCS-S期MTX是叶酸还原酶抑制剂，它主要抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。进而体内四氢叶酸耗竭，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸合成受抑制，影响DNA和蛋白质合成，从而抑制细胞的增殖。,69,常用于ALL的维持治疗及鞘内注射防治CNS白血病，大剂量MTX对复发和难治性ALL有较好疗效副作用主要是骨髓造血抑制，口腔和胃肠道黏膜炎，肝肾损害等常用甲酰四氢叶酸(CF)解救其对正常细胞的毒性，并于大剂量使用MTX前碱化尿液、水化，监测血药浓度。,70,阿糖胞苷(Ara-C)属CCS-S期,是治疗ANLL最有效/常用药物之一Ara-C进入细胞后，在脱氧胞苷激酶的作用下磷酸化为阿糖胞苷三磷酸，抑制DNA多聚酶的合成和活性，也可掺入DNA，因而抑制DNA合成Ara-C口服吸收不良，易在消化道内脱氨而灭活；静注后又快速失活，T1/2短（5-15分），故应采用每日多次（Q12h）静脉给药或连续静脉滴注主要毒副作用是骨髓抑制，消化道反应，口腔溃疡和脱发，神经系统症状，高尿酸血症,71,环胞苷（Cyclocytidine,Ancitabine安西他滨）本药是Ara-C的衍生物，在体内转化为Ara-C而发挥作用。其特点是不直接被胞苷脱氨酶脱氨而灭活，且对其它代谢酶也较稳定。不良反应同Ara-C。,72,3.抗肿瘤抗生素用于治疗白血病的只有蒽环类抗生素，多为CCNS，作用机理为嵌入DNA的双螺旋链，改变DNA模板的性质，抑制DNA聚合酶，从而抑制DNA和RNA的合成。柔红霉素(Daunorubicin)和阿霉素(Doxorubicin)阿柔比星（阿克拉霉素Aclarubicin）依达吡星(去甲氧基柔红霉素Idarubicin）米托蒽醌（Mitoxantrone）,73,柔红霉素(Daunorubicin，DNR）和阿霉素(Adriamycin，ADM)：,均为CCNS药物，抑制DNA和RNA合成，对S期早期细胞作用更明显。主要用于ANLL。两药毒性均较大：骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应、皮疹和脱发，并可致畸、致突变和免疫抑制作用,74,阿柔比星（阿克拉霉素Aclarubicin）：本药无致突变作用，心脏毒性也较轻。与柔红霉素无交叉耐药性依达吡星(去甲氧柔红霉素Idarubicin)：抗瘤活性是柔红霉素的4-8倍，剂量限制性毒性为骨髓抑制，心脏毒性较轻，对ANLL和ALL皆有效。口服生物利用度好。,75,米托蒽醌（Mitoxantrone）,于1979年合成，可抑制DNA和RNA合成，同时也可抑制RNA聚合酶，从而产生强大的抗肿瘤活性用于ANLL和恶性淋巴瘤的治疗与其它蒽环类抗生素无完全交叉耐药心脏毒性小，剂量限制性毒性为骨髓抑制，可有轻度恶心、呕吐、黏膜炎及脱发,76,4.植物类：长春新碱(Vincristine,VCR)长春地新(Vindesine,VDS,长春酰胺)三尖杉酯碱(Harringtanine,Harr)和高三尖杉酯碱(Homoharringtanine,HHarr)依托泊甙(Etoposide,鬼臼乙甙,VP16)替尼泊甙(Teniposide,VM26),77,长春新碱(Vincristine,VCR),VCR是CCS，作用在M期，对G1期也有作用通过抑制微管蛋白的聚合而抑制有丝分裂，使细胞停滞在分裂中期它对正常骨髓细胞毒性较小，适宜于与骨髓抑制剂联合应用VCR对ALL疗效明显.主要副作用是神经毒性，表现为肢体麻木或刺痛感，出现反射消失、运动失调、肌无力以及梗阻性便秘,78,长春地新(Vindesine,VDS,长春酰胺),VDS是半合成衍生物,其药代动力学及作用机理与其它长春花碱相似VDS不只对ALL有效,对直肠癌,非小细胞肺癌(NSCLC)和乳腺癌等也有效ADR：骨髓抑制和神经系统毒性为主,79,三尖杉酯碱(Harringtanine,Harr)和高三尖杉酯碱(Homoharringtanine,HHarr),皆由三尖杉属植物粗榧树皮中提取抑制蛋白质合成和DNA合成，诱导细胞分化成熟，促使白血病细胞出现凋亡现象，对G1和G0期细胞杀伤作用最强主要用于ANLL的HA方案中毒副反应为骨髓抑制，胃肠道反应及心脏毒性,80,依托泊甙(Etoposide,鬼臼乙甙,VP16),是CCS药物,对S期和G2期有较大杀伤作用本药的作用靶点是DNA拓扑异构酶II，干扰拓扑异构酶II对断裂DNA的重新连接反应用于AML，尤其是单核细胞性白血病毒副作用是骨髓抑制，白细胞减少和血小板减少，恶心呕吐及脱发,81,替尼泊甙(Teniposide,VM26)VM26与VP16同为鬼臼毒素的半合成衍生物，作用机理及毒性与VP16相似。但抗肿瘤活性为VP16的510倍。,82,5.酶类L-门冬酰胺酶(L-asparaginase,ASP),83,发现于1956年,主要用于ALL的治疗,尤其适用于难治和复发的病例L-ASP可水解门冬酰胺，使瘤细胞缺乏门冬酰胺，抑制蛋白质的合成肿瘤细胞缺乏门冬酰胺合成酶，不能合成门冬酰胺，而正常细胞可自身合成门冬酰胺，L-ASP选择性地抑制肿瘤细胞的生长主要毒副作用是过敏反应及消化道反应，少数病人可能出现出血性胰腺炎和可逆性肝损害,L-门冬酰胺酶(L-asparaginase,L-ASP),84,急性白血病化疗原则,早期足量联合间歇个体化,85,化疗阶段：诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解-用强烈联合化疗，大量杀灭白血病细胞,使之数量减少2个指数级以上,尽快达到完全缓解(CR)巩固/强化治疗-常采用诱导缓解的有效方案4-6疗程以强化/巩固维持治疗-可用大/中剂量Ara-C、6-TG/MP等维持,AL化疗方案,86,急性白血病的化疗,完全缓解（CR）：,临床症状和体征消失血象基本正常，分类无白血病细胞骨髓基本正常，原始细胞5%,87,ALL的化疗方案,诱导缓解：VP方案,VCR：11.5mgiv.d1、d8、d15、d22,Pred：4060mgp.o.d128,CR可达50，如病情未改善，需调整方案,88,VCR：d1、d8、d15、d22,DNR：d13，d1517,L-ASP：d1628,Pred：d128,诱导缓解,ALL的化疗方案,VDP方案CR为74；VLP方案CR为72；VDLP方案小儿CR为92%，成人CR为77.8,89,DNR：d13,Ara-c：d17,诱导缓解：DA37方案,CR为3585,ANLL化疗方案,（全反式维甲酸AT-RAforM3）,90,ANLL化疗方案DA方案DNR30-45mg/m2.dd1d3iv.Ara-C100-200/m2.dd1d7q12hivgtt.DAT方案DATP方案HA方案HHar2-4mg/m2.dd1d3iv.Ara-C100-200/m2.dd1d7q12hivgttHAT方案HATP方案,91,92,93,ANLL-M3(APL)APL是一种特殊类型的AL，APL占AL6.5-32.4%(国内)/6.2-40.2%(国外)；CR/治愈高，用ATRA为基础的诱导缓解，蒽环类为主的巩固/维持治疗，5年无病生存率是70-80%；,94,M3特征：1).早幼粒细胞胞浆内充满异常的粗大颗粒;2).早期常合并严重的凝血障碍，易发生DIC;3).有特征性融合基因PML-RAR和t(15,17)4).对化疗敏感，但早期病死率高;5).可被AT-RA诱导分化成熟，但难以由它治愈.,95,ANLL-M3(APL)诱导缓解化疗方案全反式维甲酸(AllTrans-RetinoicAcid,AT-RA)全反式维甲酸(AT-RA)AT-RA45mg/m2.d(或60-80mg/d)4-6w优点：不诱发DIC，也不发生骨髓抑制,96,PML-RAR融合蛋白是AT-RA直接作用的靶分子，是肿瘤细胞的诱导分化剂，且可抑制白血病细胞的增殖，诱导其分化、成熟，对M3的诱导缓解率可达90%。,AT-RA的作用机制：,97,AT-RA的副作用：发热、皮肤黏膜干燥、皮疹、黏膜溃疡、高甘油三脂血症、高胆红素血症、转氨酶升高及骨关节肌肉疼痛。也可致较严重的合并症：*RA综合症-发热、呼吸困难、体重增加、下肢