（安全技术及工程专业论文）电力企业生产事故人因差错及其心理因素研究.pdf

j t 塞窑盈太堂亟主堂僮监窑| 茵型鳗 a b s t r a c t t h ep o w e re n t e r p r i s e sa 托b a s e di n d u s t r i e s 。a sw e l la sp i l l a ri n d u s t r i e s t h ep o w e r s u p p l yi sb e t w e e nb u s i n e s s e sw h i l ep o w e r i n v o l v e sm i l l i o n so fp e o l , l c s oi fi ti ss a f e a n ds t a b l eo p e r a t i o no fp o w e rp r o d u c t i o na n di t 啪p r o v i d er e l i a b l ep o w e rf o rt h e s u s t a i n e da n dh e a l t h yd e v d o p m e n to fn a t i o n a le c o n o m yw i l lb cd i r e c t l yr e l a t e dt oa c o n c l r e | cr e a l i z a t i o no ft h eg o a lo fah a r m o n i o u ss o c i e t y i nt h ep o w e re i l t c r p r i s e s ，i ti s t h em o s ti m p o r t a n tt a s ko fa l lt op r o d u c ts a f e l y a n dh u m a ne r r o ri st h em a i nc a l u s co f t h ea c c i d e n to c c u r r e di nt h ep o w c l 蜘t c r p f i s 璐a n di ts h o u l dn o tb eo v e r l o o k e dw h e ni t l e a d st ot h ee n t e r p r i s e sl o s s t h ei n v e s t i g a t i o na n da n a l y s i s m a n ya c c i d e n t si nt h ep o w e re n t e r p r i s e st r i g g c l r t h ep r o c e s sa n dt h ec a u s e so lt h ea c c i d e n ta n dm a k ei tc l e a rt h a tr n 0 6 tt y p e so fa c c i d e n t s h a p p e n e da r ct h er e s u l to fh u m a na e e i d c n t , b e c a 峨h u m a n e i t o rh a sp l a y e dac r u c i a l r o l ei nt h ea c c i d e n t t h e nb a s e do na n a l y s i st h ep r i n c i p l eo fh u m a nb e h a v i o ra n d f o r m a t i o nm e c h a n i s mo fh u m a nc i t o i ，t h ec l a l l $ e ：a n daq u a n t i t a t i v em o d e lo fh u m a n e l t o rw e r c 百v e n h u m a ne l l o l ri nt h ep o w e re n t e r p r i s e si ss u b j e c tt ot h en e g a t i v ep s y c h o l o g yo ft h e w o r k e r si i c r e t h i sp a p e rs u m m a r i e su pe i g h tt y p e so fp s y c h o l o g yt h a tw i l ll e a dt o h u m a na c c i d e n te a s i l y ，a n a l y s e st h et h r c cm a i n 笛p 信o fp s y e h o l o g i c a l 血em a i n c h a r a c t e r i s t i c , t h et y p i c a lb e h a v i o ra n dt h em a i np e r f o r m a n c eo fp s y c h o l o g i c a l f i n a l l y ，t h ep a p e rn o t e st h a tf a t i g u ei sam a j o r r c a s o l lt h a tl e a d st oh u m a na c c i d e n t i nt h ep o w c re n t e r p r i s e s s ot h ep a p e r 舀v 鹤a l li n - d e p t ha n a l y s i st op s y c h o l o g i c a l f a t i g u ea l s o k e y w o r d s ：t h ep o w e re n t e r p r i s e s ：p r o d u c t i o na c c i d e n t ；h u m a ne 1 1 0 1 ； p s y c h o l o g i c a lf e a t u r e s ；p s y c h o l o g i c a lf a t i g u e c l a s s n 0 ： 致谢 首先衷心地感谢我尊敬的导师宋守信教授! 本论文是在宋老师的悉心指导下完成的，这篇论文从选题、文章构思、资料 收集以及写作的全过程中，宋老师都给了我大力的帮助和支持。宋老师渊博的知 识和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响；宋老师严谨的治学精神和高尚的 人格品德也将使我终生受益。同时在这近三年的学习、科研和生活中，宋老师给 了我无私的支持、帮助和照顾。 在此，谨向我的导师宋守信教授致以最崇高的致谢! 对叶龙教授、李森副教授在学习上给予的教诲和帮助表示衷心的感谢! 同时 也感谢电气工程学院高沁翔老师的帮助! 感谢课题组的所有成员给我的帮助和支持! 感谢我的同窗好友李艳、王力、苏令波和贾曦等在学习和生活中的帮助和照 顾。 再次向帮助和支持我的老师、同学、好友表示衷心的感谢，祝他们工作顺利、 身体健康、阖家幸福! i 立奎垄厶堂壅堂缱监奎笙盈 1 绪论 1 1 本文的选题背景及研究意义 1 1 1 本文的选题背景 自从十八世纪中叶的工业革命以来，传统手工业劳动被大规模的机械化生产 所代替，生产规模不断扩大、技术不断革新，新设备、新工艺、新材料不断被采 用，一方面大大提高了劳动生产率，另一方面也增加了新的危害和危险。随着工 业的高速发展，伤亡事故日益增多，职业危害也日益严重。1 9 8 6 年4 月2 6 日，切 尔诺贝利核电站4 号反应堆发生爆炸，造成3 0 人当场死亡，8 吨多强辐射物泄漏。 所产生的辐射是日本广岛原子弹爆炸的1 0 0 倍。此次核泄漏事故使电站周围6 万 多平方公里土地受到直接污染，3 2 0 多万人受到核辐射侵害，酿成人类和平利用核 能史上的一大灾难【1 1 。直至今天，受污染地区成年人发病率比一般水平高2 0 3 0 ，儿童则高出5 0 。科学技术发展到今天，直接由机械故障导致的事故比例已 经下降到了很低的水平，2 0 多年来人类所经历的灾害事故表明，在技术密集，包 括技术设备、人以及组织三类元素的社会一技术系统中，只靠发展技术设备是不 可能保证系统安全的。据e h o l l n a g e l l 9 9 3 年统计，从2 0 世纪6 0 年代到2 0 世纪 9 0 年代，在所有工业事故中包含人因差错的比例从2 0 扩到8 0 1 2 1 。m e i s t e r 提出， 2 0 5 0 的机械故障与人因差错有关【3 l 。海因里希提出航空领域2 3 以上的事故 都是因为机组成员的差错导致的1 4 j 。 促进企业协调发展，是构建和谐社会的内在要求。构建和谐社会，是党的十 六届四中全会提出的目标，需要各行各业的参与。 电力企业是国民经济基础性产业，也是支柱性产业，电力供应关系各行各业， 电力服务涉及千家万户。所以电力生产是否安全稳定地运行，能否为国民经济的 持续健康发展提供可靠的电力保障，将直接关系到和谐社会这一目标的具体实现。 构建和谐社会，电力企业责无旁贷，这也是电力企业所应肩负的政治责任和社会 责任。 电力生产中，安全生产是所有工作的重中之重，为了保证电力生产安全稳定， 各单位对安全工作“年年讲、月月讲、天天讲”，电力企业做了大量的工作，采取了 许多措施，其中包括：采取了许多安全生产操作的规程、奖惩的制度、安全性评 价、危险点分析等等管理的制度和办法，也包括投入了大量的资金，购买了许多 韭立交道厶堂亟翌垃盈塞绪迨 设备，提高了安全管理的技术。电力安全生产监管办法也指出：国家提倡和鼓 励电力企业使用、研制和不断推广有利于保证电力系统安全、可靠、先进适用的 技术装备和采用科学的管理方法，实现电力安全生产的技术创新和管理创新。但 是长期以来电力企业歼展的安全工作总是收效甚微，尽管这些管理办法和安全设 备技术对于提高电力企业的安全生产水平，起了非常重要的作用，可是仅仅依靠 这些管理办法和安全生产设备，是远远不够的。这是因为，电力企业所采取的安 全管理制度、办法和规程是靠人来贯彻执行的；安全设备和技术，是靠人来操作 使用的。可以说如果离开了人，电力企业的生产就无法进行。所以，好的设备、 好的技术和好的管理办法还需要高素质的入。人员素质低是安全生产事故发生的 主要原因，人员、环境、管理因素是造成众多事故的三大原因。据统计，人身伤 害、误操作事故及责任故障，主要是人的渎职或失误而造成的。人的因素导致的 事故，要比物的不安全状态造成的事故多。 通过对国内某家安全工作做得较好的公司的问卷调查，发现电力企业员工的 文化层次还不商，初中、高中、中专学历所占比例就达4 1 8 ；另外对于安全，员 工自己也有许多切身的认识与体会，详见下表： 表1 1 员工对环境与工作的安全认识( n = 5 1 2 ) f i g 1 1w o r k e r s a t t i t u d et ot h es a f e t yo fe n v i r o n m e n t a n dj o b ( n = 5 1 调查项目认可人数所占比例 设备可靠性程度商 工作环境比较安全 有简单易懂的安全指南 对人身安全和健康担忧 每个人必须参加安全方面的会议或培训 自己觉得安全知识、技能不足，需要学习 有时未严格遵守操作规程 8 4 7 7 4 2 7 2 3 6 9 o 6 6 5 8 4 9 6 6 9 最需要加强教育，提高操作人员的安全意识和制定 7 1 4 更严格更可行的操作规程 由此可以看出，在这个电力行业中安全管理做的比较好的公司里，虽然安全 环境有所改善，但员工中存在的问题还很多，员工文化技术素质低，安全知识缺 乏，安全意识也不足，违章作业现象还很多，各种不健康心理因素普遍存在，人 的因素仍然是该企业事故发生的主要因素，所以我们必须重视人的素质的提高， 人的心理的调整，以不断提高安全管理水平。在电力行业中，越来越多的人认识 到电力企业成在安全、败在事故、关键在人。 在传统上，事故的原因是每次事故发生后调查工作的最重要的内容，因为事 2 i 峦窑堑厶堂亟生位论塞绪途 故原因是今后预防同类事故发生的最重要依据。然而，后续发生的众多同类事故 表明，靠以往描述的事故原因来预防事故并不是很有效的1 5 1 。简单的追究当事人的 责任，而不从根本上考察事故发生的深层次的原因，只能是治标不治本，对事故 起不了根本性的防治作用。 从事故原因分析来看，人的不安全行为、物的不安全状态或者两种因素共同 作用的结果导致了事故的发生。 ( 1 ) 物的不安全状态，究其根源，也是由于人的因素造成的( 纯自然因素如 地震、洪灾等除外) 。从一些事故的原因分析看，设备故障、预防措施不完善、劳 动保护用品有缺陷、环境状况、照明条件不符合要求等物的不安全状态，是造成 事故的原因。但如果我们仔细分析一下，为何会出现这些物的不安全状态? 其深 层次的原因便可归结为人的因素。 ( 2 ) 人的不安全行为是造成事故的主要直接原因。据有关事故分析资料显示， 约7 0 左右事故的发生都直接与人( 指操作者) 的不安全行为有关，可见控制人 的不安全行为应为安全管理工作的重点。而引起人的不安全行为的因素是多方面 的，其中重点是人的安全素质高低、心理状态和身体疲劳情况三个方面。 1 1 2 本文的研究意义 事故发生的原因，可分为人的因素和物的因素两个方面。人的因素有疲劳、 情绪波动、不注意、判断错误、人事关系等；物的因素如设备发生故障、仪器失 灵以及工作条件不良等。物的因素之所以导致事故，又与人的管理不善、维护不 良等有关。因此，在人和物这两个因素中，人的因素是主要的、大量的。在生产 越来越自动化的情况下，人的劳动由具体操作向感知判断转换，由技能向技术转 换，由动向静转换，人的因素就更显得突出。据研究发生意外事故的原因，人的 因素在苏联约占6 0 9 0 ；在日本要占7 0 。美国的汽车交通事故9 0 是由人 的差错造成的。美国三厘岛核电站的事故也主要由操作人员的差错造成1 6 1 。 根据心理学、行为科学和对数百起电力企业事故的分析和研究表明：相关人 员的安全素质、安全意识、习惯性违章是电力企业绝大多数事故发生的共同原因 和根本原因。只有电力企业能够透彻的分析了事故发生的根本原因，提高了安全 意识，纠正了习惯性违章，避免了员工的人因差错的发生，才能彻底地从根本上 取得电力企业事故预防上的胜利。 安全一t l , 理学的研究表明，人的个性心理特征与人因差错及事故的发生率之间 存在着密切的联系，人因差错是导致人因事故的直接原因。因此，具有一定心理 特征的人，在生产过程中容易导致人因差错的出现，并导致人因事故的发生。这 3 韭瘟窑堑厶堂亟翌位论塞鳖盈 种人的性格特征往往表现为：对安全采取满不在乎的念度，以自我为中心，自己 想怎么干就怎么干，自以为是；性格外向，情绪不稳定，漫不经心，逞能好胜， 甚至以冒险炫耀自己的勇气。他们通常有急躁心理和图省劲的心理，麻痹、轻视 及“经验主义”，对问题的严重性缺乏足够的认识，过于自信，从而采取了自认为 不会出事的做法【7 1 。本文就着力对这些导致人因事故的人因差错进行了深入地分 析，并对员工出现人因差错的心理特征做了归类和阐述，透彻分析人因差错的心 理特征、心理疲劳方面的原因以及存在这些心理的原因，从而给出应对措施，为 电力企业的安全管理及安全生产提供一个平台。 1 2 国内外研究和应用现状 1 2 1 国外研究和应用现状 在世界工业由工业革命、技术革命向信息革命发展的过程中，仅靠劳动者的 经验和直觉来保证安全生产是不可能的，必须进行有组织、有计划的安全管理， 并辅以安全技术和安全设施的应用才能不断提高安全生产水平，尽可能减少事故 和危害。在发达国家中，美国是较早开始进行有组织地安全管理的国家。自2 0 世 纪6 0 年代开始，发展了系统安全工程和系统安全管理，其主导思想是把事故隐患 消灭在产品设计、研制过程中。建立了美国安全工程师协会( a s s e ) ，有专门的 安全与卫生机构一一职业安全保健署( o s h a ) 和环保署( e p a ) 。2 0 世纪9 0 年代 之后，美国建立了职业安全管理体系( o h s m s ) 即i s 0 1 8 0 0 管理体系。目前在国 际标准化组织的统一规范下，世界各国企业都在建立自己的o h s m s 管理体系。 事故致因理论认为除了自然灾害以外，凡是由于人类自身的活动造成的危害， 总有其产生的因果关系，探索事故的原因，采取有效的对策，原则上就能预防事 故的发生。 美国作者威廉姆斯和汉斯认为，造成人的不安全行为和物的不安全状态的主 要原因可归结为四个方面： 第一，技术的原因。其中包括：作业环境不良( 照明、温度、湿度、通风、 噪声、振动等) 。作业空间狭小，设备、工具有缺陷并缺乏保养，防护与报警装置 的配备和维护存在缺陷。 第二，教育的原因。其中包括：缺乏安全生产的知识和经验，作业技术、技 能不熟练等。 第三，身体和心理的原因。其中包括：生理状态或保健状态不佳，如听力、 4 韭立窑堑厶翌缝：王位淦塞绪硷 视力不良，反应迟钝，疾病、醉酒、疲劳等生理机能障碍；怠慢，反抗、不满等 情绪，消极或亢奋的工作态度等。 第四，管理的原因。其中包括：企业主要领导人对安全不重视，人事配备不 完善，操作规程不合适，安全规程缺乏或执行不力等。 威格里斯沃思( 、i g e s w o n h ) 【8 l 在1 9 7 2 年提出，人失误构成了所有类型事故的 基础。他认为，在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官， 若操作者对于刺激能做出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误或不恰 当地响应了一个刺激( 人失误) ，就可能会出事故。 瑟利【9 l 把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自 包括一组类似的人的心理处理过程，即知觉、认知和行为响应过程。在危险出现 阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之， 只要任何一个环节出现问题，就会使操作者面临危险。在危险释放阶段，如果人 的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但 仍然可能避免危险释放出来，不会带来伤害或损坏；反之，只要任何一个环节出 错，危险就会转化成伤害或损坏。 2 0 世纪2 0 年代美国的安全工程专家海因里希i 加】通过对7 5 0 0 0 起工业安全事故 的调查研究，得出结论：8 8 的工业安全事故是由人的不安全行为引起的，1 0 是 由不安全状况或条件引起的，还有2 是不可避免的，因此他开始了人为因素的研 究。 海因里希把工业伤害事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系的事件 的连锁，即 ( 1 ) 人员伤亡的发生是事故的结果； ( 2 ) 事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态造成的； ( 3 ) 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的： ( 4 ) 入的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天性因素造成的。 研究人为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人 的行为错误，进而达到防止人因差错发生的目的，以下几种是研究人为因素的常 用模式： 1 、霍金斯s h e l 模式 s h e l 模式是e l w y ne d w a r d s 教授于1 9 7 2 年提出的，在这个模式中，广场面 的匹配与不匹配就意味着是一个人为差错源。 人模式的中心，它是系统最关键最灵活的元素，也是系统中适应能力最 强的部分。这个广场边缘是锯齿状的，其他部分必须适应于它并与之相匹配，以 避免系统内出现内应力而使系统完全崩溃。因而重视人的因素，利用和发展人的 5 韭丞窑堙厶堂亟翌位垃童笙逾 潜力，必须注重研究人的特点，掌握人的特性。 人硬件。航空公司主要体现在两个方面：一是飞行机组要熟练使用飞机， 发挥飞机技术装务地的最大潜能。提高飞行品质。二是机务人员要确保飞机持续 适航；这两个方面都是要建立良好妁人与硬件的关系，达到人和飞机有交往的合 作，融为一体。 人软件。是指系统中的人与非结构件，如程序、规则、手册、检查单， 工作单、象征版本号和计算机应用程序等软件。人与软件的关系不像人机界 面那样有形可见，因而较难觉察和解决。 环境。人与工作空问、设施配置的关系就是人与环境的关系。 人人这是人 之间的界面。领导、班组( 机组) 、团队和个性的影 响，企业文化、企业风气、工作压力以及人和人之间的关系会对人的表现产生很 大的影响。 2 事故链 事故链是国际民航组织i c a o 防止事故手册上提出的概念。大事故极少是因 为一个原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环节连接在一起时发生 的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节裁断就可以了。 3 海恩法则【1 0 l “海恩法则”是研究分析人为差错的“数学模型”，海因里希调查了5 0 0 0 多件伤 害事故发现，在同一个人3 3 0 起同种事故中，3 0 0 起事故没有造成伤害，2 9 起引 起轻微伤害，一起造成了严重伤害。“海恩法则”表明在一起重大事故下有2 9 起事 故征候。而且在其下面还有3 0 0 起事故征候苗头( 严重差错) 以及1 0 0 0 起事故隐 患。 在现实生活中，海恩法则几乎适用于事关安全的所有领域。 4 墨菲定律1 1 1 j 凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在 最不利时机。 1 9 4 9 年美国的工程师爱德华墨菲在一次为空军进行装备试验之后，提出了 被人们称为“墨菲定律”的观点。墨菲定律的基本观点是：假定某意外事件在一 次实验活动中发生的概率为p ( p 0 ) ，则在n 次实验活动中至少一次发生的概率为： p n = 1 - ( 1 p ) 。 ( 1 1 ) 由此可见，无论概率p 多么小( 即小概率事件) ，当1 1 越来越大时，p n 越来越 接近1 ，从而说明意外将来必定发生。他指出：做任何一件事，如果客观上存在 一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性多小， 当重复去做这件事时，有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。 6 韭壅窑堑是堂亟望位监塞笙盈 所以要想防止人为查差错事件，必须消除发生人为差错的可能性。 a s h a p e r o 等研究指出，在生产系统失效中由人的差错引起的占2 0 2 9 。 另据美国企业管理部门统计1 1 2 】，由于生产操作人员的差错而发生的废品高达 3 0 5 0 。来自不同工业领域的重大损失也表明，机械、设备的随机失效在事故 的起因上已经不再是主要因素，而在生产中存在的由生产操作人员产生的人为差 错以及它们之问的组合才是主要原卧1 3 】。 大量事实表明，生产人员的差错给企业带来经济和效益的损失已不容忽视。 现代管理学的基点是以人为中心，挖掘潜力，提高效率，降低差错。国外对影响 企业劳动生产率的人为差错的研究较早，在1 9 6 0 年，w 1 i e v e n 等研究指出：2 3 4 5 失效来自人的差错。2 0 世纪6 0 年代，很多与人的差错有关的论文大量出现在 杂志、会议论文和技术报告中。2 0 世纪7 0 年代以后，人为差错的分析及防范研究 更成为人因工程的主要课题1 1 4 1 。 纵观对人因差错的整个研究过程，可以分为两个阶段1 1 5 1 ： 第一个阶段是从2 0 世纪6 0 年代到8 0 年代中后期，主要的工作包括人因差错 的理论和分类研究；人的可靠性数据的收集和整理及发展以专家判断为基础的人 因差错概率的统计分析与预测方法，其中具有代表性的是人误率预测技术 ( t h e m ) 及其核电厂应用中人的可靠性手册。这一阶段注重的是人的行为理论， 以人的输出行为为着眼点而不去探究人的行为的内在因素。 第二个阶段是在1 9 7 9 年美国三厘岛核电厂堆芯熔化时间发生后，人们认识到 电厂运行中人与系统的交互作用对于事故的缓解或恶化起着至关重要的作用，因 而人的可靠性进入了结合认知心理学、以人的认知可靠性模型的研究为研究重点， 开始着重研究人在应急情景下的动态认知过程，其核心思想是将人放在事故情景 环境中去探究人的失误机理。迄今为止主要发明了大约1 5 种研究人因差错的方法 如表1 2 所示。 1 2 2 国内研究和应用现状 在我国，安全管理的发展经历了不同的历史时期，2 0 世纪5 0 6 0 年代建立了 劳动保护管理体系。颁布实施了“三大规程”( 工厂安全卫生规程、建筑安装 工程安全技术规程、工厂职员伤亡事故报告规程) 以及“五项规定”( 安全生 产责任制、安全技术措施计划、安全教育、安全检查、伤亡事故的调查和处理) 。 7 0 年代在劳动保护管理体系下，强调了事故管理体系，提出了事故处理的“三不 放过”原则。8 0 年代出现了职业卫生管理和安全生产管理模式，引进了先进安全 管理方法，最主要的是系统安全工程，开创了安全工作的新局面。同时颁布了我 7 韭瘟窑丝厶翌亟i ：竺笾途塞 绪盈 表1 2 人冈差错的研究方法 f i g 1 2r e s e a r c h i n gw a yo fh u m a n e l l o r 国第一部劳动保护法，并正式确定将“安全第一、预防为主”作为我国安全生 产的指导方针。开始实行“国家监察、行政管理、群众监督”这一新的安全管理 体制，使我国安全管理工作由行政管理转入了法治的轨道。进入9 0 年代，现代安 全科学管理的理论和方法体系逐步发展和完善。如系统安全工程、安全人机工程、 8 韭盔窑丝厶望亟上= 堂垃盈塞绮盈 安全行为科学、安全法学、安全经济学、风险分析与安全评价等。系统安全管理 理念和方法逐渐被认识，丌始了理论与实践的研究1 1 6 1 。 与国外的研究相比，我国用于人因研究的实验设备、实验方法和实验手段就 显得十分落后了。不过，自从上世纪8 0 年代以来随着各行各业对人因的重视程度 的不断加大，铁路、公路、航空、电力等行业纷纷提供了大量的研究经费开展相 关研究，取得了一定的进展。 国内从上世纪8 0 年代初，开始了有关驾驶员适应性的研究。发现并证实在中 国存在事故倾向性驾驶人群，并揭示了事故倾向性驾驶员具有易发事故的心理、 生理特征。 9 0 年代初，铁道部批准立项成立“机车乘务人员生理和心理素质考评与标准 的制定”课题组，在全路范围内对机车司机进行大规模系统的心理素质测试和调 查，这些工作为进一步展开机车司机的安全心理素质测试积累了经验，其所取得 的研究成果为我国铁路部门制定有关标准积累了数据i l ”。 总体来说，我国对安全事故的人因研究远远落后于国外的研究水平，同时， 不同的国家、不同的民族有不同的文化教育背景、社会环境和物质条件，这就决 定了我们的心理特征和行为方式不同。所以我们不可能直接把国外的实验和研究 结果直接应用于国内。我们必须结合我国的具体情况，展开针对国内人员的实地 研究，才能得到适用于我国的研究成果，真正提高我国的安全生产水平。 1 3 本文的主要内容及研究思路和方法 本文运用现场调查和理论研究的方法深入了解电力企业安全生产现状，系统 地分析了其发生安全事故的过程，归纳了其存在的安全隐患，深入研究了电力企 业安全生产事故深层次的原因和原因的共性。 运用调查研究的方法和对大量案例的分析研究，本文系统地分析了电力企业安全 事故发生的机理、引发的因素，给出了利用事故致因理论分析电力企业安全事故 的方法；并指出人因差错是电力企业生产绝大多数安全事故发生的原因，系统分 析了人因差错产生的机理，分析了导致人因差错的人的心理行为特性和心理疲劳 问题。 本文是作者在导师的带领和指导下参与国电电力发展股份有限公司安全文化 研究课题和“我要安全”活动设计服务课题等一些相关课题的研究成果的基础上 进行的，希望通过本文的分析研究，使电力企业对人因差错有一个更加清楚深入 的认识，引起电力企业管理层更大的重视，使电力企业改善现有的不正确的安全 9 e 立交道厶堂亟堂位i 金塞 绪论 管理观念，坚持以人为本，从人的角度尤其是生产人员的心理状况和心理疲劳问 题入手，进一步解决好电力企业生产当中的安全问题，使电力企业安全生产水平 再上一个新台阶。 韭盈窑丝厶堂亟! ：翌建监塞生左佥些垡兰童筮煎 蕴盈厶丛l 塞美筮扳 2 电力企业生产事故的引发及人因事故分析 2 1 电力企业生产事故的引发 2 1 1 电力企业事故概述 2 ，1 1 1 事故的一般概念 在日常生活中，有时也会遇到各种各样大大小小的各种事件，如火灾、交通事 故、在人群聚集的地方发生了拥挤伤亡事故等等。 危险不仅存在于人们的生活中，在日常工作和社会活动中也屡见不鲜，譬如， 从事高空作业的建筑工人从脚手架上坠落，搬运重物不慎扭伤或手脚碰伤，使用 电器时触电，使用冲床或木工机械发生手指伤残，以及旅途中发生交通事故。此 外，还有不可抗拒的自然灾害，如，洪水、台风、火山、地震、海啸等等。在人 类生活的各个方面都存在发生事故的可能性。 那么，什么是一场事故昵? 世界各国的学者对事故下过各种各样的定义，定义 涉及法律、医学、科学、安全、经济各个方面。比较完整的定义通常包括性质和 后果两个部分，前者包括事件的多因素关系和事件的进程，后者包括伤害、疾病、 物资损失、经济损失等。 我国辞海对事故的定义是：“意外的变故或灾祸。今用以称工程建设、生 产活动与交通运输中发生的意外损害或破坏，有的由于自然灾害或其它原因，为 当前人力所不能全部预防；有的由于设计、管理、施工或操作时的过失的引起， 后者称为。责任事故，这些事故可造成物资上的损失或人身的伤害”。 劳伦斯( w w l o w e r a l l c e ) 认为：“事故可定义为干扰一个有计划活动的 意外或不希望有的事件，事故可能或不一定导致人身伤害或财产损失，但往往有 造成人生伤害或财产损失的潜在可能”。例如一个工人在操作时无意掉下一个扳 手，如果扳手是掉在地上，它不会造成伤害或可能也不会造成财产损失；如果扳 手先碰坏工作台上的精密仪器，然后又砸到工人的脚上，这就造成了人身伤害和 财产损失。 美国安全工程师学会( a s s e ) 把事故定义为：“事故是人们在实现其目的的行 为过程中，突然发生的，迫使其有目的的行为暂时或永远中断，并有时造成人身 伤亡或设备损毁的一种意外事件。”这个定义有三层意思：第一，事故是发生在人 1 1 塞銮道厶堂亟l ：兰位论塞 生左垒些生亡里趣的i l 蕴厦厶匹l 要丝盆埏 们有目的的行为( 如生产某种产品) 之中；第二，事故是随机事件；第三，事故 是后果可能会造成人身伤亡或设备损毁。 又如苏赫曼( e a s u c h m a n ) 认为，一个事件若要称为“事故”，必须至少 具备三个条件，即：可预见的程度低；可避免的程度低；有意造成事故的程度低。 这三个条件的程度越低，就越有可能成为一场“事故”，换句话说，事故是入对环 境缺乏预见性，难以避免和无意引起的灾害。日本学者青岛贤司亦认为：事故主 要是指工程建设、生产活动和交通运输中发生的意外损害或破坏，其后果可造成 物质上的损失或人身伤害。 综上所述，事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害 事件。由于事故可能发生在各个方面，依据不同的分类标准，可以把事故分成不 同的类型。如把事故分为：家庭事故、交通事故、生产事故及自然灾害事故等。 在我们这里所讨论的事故，是指发生在电力企业中的生产事故。 2 1 1 2 电力企业生产事故及其特点 根据国家电力监管委员会公布并于2 0 0 5 年3 月1 日开始施行的电力生产事 故调查暂行规定的规定，电力生产事故主要指发生在电力企业的人身事故、电 网事故、电力生产设备事故和火灾事故等。 电力企业一旦发生事故，电能的损害巨大甚至是毁灭性的。电业是个具有高度 危险性的行业，电力一旦发生事故不仅会使电力系统本身造成破坏，还会给人民 财产和社会经济造成灾难，每年因触电死亡的人数约占全国各类事故造成的总死 亡人数的1 0 ，仅次于交通事故。加上电力体制改革和目前的缺电局面，使电力 安全问题备受关注，确保当前的安全生产更显得意义重大。 电力工业的重要性决定了电力企业安全生产的重要性。电业的不安全不仅对电 力企业自身有严重影响，还影响国民经济的发展、人民的正常生活和社会的安定。 有可能使各行各业的生产停顿或瘫痪，有时甚至对我国的国际活动也造成不良的 影响。 在市场经济体制下，实行“厂网分开，竞价上网”，如果一个电力企业经常发 生事故，就不可能做到满发电、稳发电和文明安全生产，也会直接关系到电力企 业的自身形象，在电力供应市场上就会被淘汰出局，当然就没有经济效益l l 。电 力企业的生存与发展，必然要求有好的经济效益，如果电力企业的安全生产搞不 好，必然减少发电并增加各种费用的支出，其结果是成本上升，效益下降。因此， 搞好安全生产，防止电力企业生产事故的发生也是电力企业提高经济效益的基础。 盛銮丝厶堂亟堂篮i 金塞生左垒些垡兰蔓丝监i i 蕴厘厶凼里墼筮数 2 1 2 电力企业生产事故的引发 2 1 2 1 电力企业生产事故引发的系统性 通过对电力企业生产中的大量安全事故的分析可以看到，电力企业的生产事故 的引发具有系统性。本文通过下面这个具有代表性的案例来分析电力企业生产事 故引发的系统性。 ，： i 事故案例： ； ； ： i 莱发电厂，早8 点，炉运班按规程启动# 3 炉乙制粉系统( 通风暖管) ，； i ： ；然后合乙磨开关，突然发生制粉爆炸，磨媒机出口处短节位移脱开喷火，大 i ：； ；牙轮油着火引燃上部控制电缆。# 3 、# 4 、# 5 炉失去电源停炉。# 2 、# 3 j ： i ；机停机，全厂电负荷最低落至1 7 0 m w ( 预计负荷为2 4 0 m w ) ，降低负荷约三； ： ： ；分之一。 i ： ： ： ： ；： 对事故原因进行分析，主要的事故原因有： ( 1 ) 工艺设计问题，由于设计不合理，导致内锥积粉自燃； ( 2 ) 来煤挥发分高，易燃； ( 3 ) 前晚全停制粉系统时，运行规程不认真，抽粉不彻底，启动时煤粉达到 爆炸浓度发生爆燃； ( 4 ) 磨煤机出口弯头未按检修工艺施工，私改规定，用铁板点焊固定支架， 未上螺栓造成位移，引燃大牙轮油后造成电缆着火； ( 5 ) 电缆上部、烟道上部虽有清理积粉制度，但清扫不彻底。 着火事故原因是以上五条，分析得比较清楚。第一条说明了为什么会有煤粉， 煤粉的着火是从哪引起来的，那就是从内锥积粉自燃。而内锥里面有残粉，是工 艺设计问题。有了积粉，是否易燃，又与来煤挥发分是否高有直接的关系。挥发 分高，就容易引起自燃。第三点，全停制粉系统的时候，抽粉不彻底，属于工作 里面的问题。第四，“磨煤机出口弯头未按检修工艺施工”这句话很重要，施工应 该有检修工艺，结果没有严格按照捡修工艺施工，私改规定，用铁板点焊固定支 架，没有上螺栓，所以产生了位移，所以火才能喷到上面去。最后一条，积粉清 扫不彻底，所以火燃烧到上面之后，能够继续燃烧。 这样一系列的问题，带来了这次事故。分析这次事故，可以看到这是一个系统 的原因。这是因为： e 盛童适厶堂亟堂位i 金室 生左垒些生芒要趣的i l 蕴厘厶四里拯筮短 1 由于设计的问题，使得内锥留有积粉。为什么设计会存在问题? 是设计思 想的问题，是设计管理办法的问题还是设计审核制度的问题? 这里就要研究有关 制度管理方面的问题。 2 材料的问题。来煤的挥发分高，所以易燃。那么，针对这种易燃材料该如 何制定相关制度进行管理呢? 3 人员的问题。清理积粉、磨煤机出口弯头检修、电缆上部的积粉清理，这 些都是有制度的，做的都不彻底。 由于这三个方面的因素，造成了事故的发生。所以事故引发是一个系统结构。 电力安全生产是由复杂的系统构成的，系统又是由相互作用和相互依赖的若干组 成部分结合成的具有特定功能的有机整体，由多个元素组成的。组成系统的各个 元素相互衔接，相互配合，相互影响，在这样的协作作用之下保证了系统的正常 运行。无论系统中哪个元素运行偏离了正常规律，都可能破坏系统的平衡，导致 事故发生。 电力生产结构的系统性，决定了事故引发因素的系统性。因此，要想预防事故、 消除事故，必须从引发事故的系统结构出发，进行综合性的研究和分析。 2 1 2 2 电力企业生产事故引发的结构图分析 图2 1 事故引发系统结构图 f i g 2 1 t h es t r u c t u r ed i a g r a m o f i n i t i a t i n gs y s t e m o f p r o d u c t i o n a c c i d e n t s 上面的结构图有三大部分：a 物质环境； b 社会环境； c 企业员工。 1 4 瘟窑适厶堂亟堂位途塞 生左企些生亡主拯曲i l 蕴厘厶囚里丝筮垣 物质环境是指生声的产品产量高低、使用的设备、原材料等等； 社会环境是指社会管理方面的规章、制度、安全文化、安全氛围等等； 企业员工是指人的因素，是从事生产工作的管理人员、安全监督人员、生产的 直接操作人员等等。 这三个方面互相结合，其交集形成了一种连带关系。比如，社会环境和物质环 境两者相结合，形成事故环境，也就是说，事故的形成是和外界有环境影响的。 社会环境和企业员工的联系，在这样一种大的环境之下，在这样一些规章制度的 约束之下，员工是一种什么样的安全行为还是不安全行为? 如果企业的约束不够， 制度不够，氛围不够，那么企业员工就会形成一些错误的观念。物质环境和企业 员工之间的关系上，员工是来生产产品的，他们借助一些物质设备做生产，在这 个过程当中，会形成一些企业员工的错误行为。三者结合起来，就形成位于图形 中央的a b c 的交集事故系统。 根据这个事故系统来进一步分析事故的引发因素。 2 2 电力企业生产人因事故分析 2 2 1 电力企业生产事故的引发因素 根据美国佛罗里达国际大学管理学教授加里德斯勒的理论，事故的引发主要 有三种因素偶然因素、环境因素和人的行为因素f 埘。电力事故的引发当然也 离不开这三种因素。环境因素又可以分为社会环境因素和物质环境因素。 在电力企业生产事故的引发因素里面，除了上面所提到的这三点( 社会环境系 统，物质环境系统和企业员工) 之外，还有一个因素，就是例外因素。 图2 2 事故的引发因素 f i 9 2 2t h ei n d u c e df a c t o r so fp r o d u c t i o na c c i d e n t s 上图中，事故的引发因素右侧列出了三个因素，即物质环境因素、社会环境因 e 立銮适厶堂亟堂位论塞 哇i 左金些垒亡壹丝曲i i 蕴丛厶因更丝筮圭匠 素和人的因素，除此之外下方还有一个例外因素。 1 偶然因素 即例外因素，它是属于超出规范要求以外的因素，一般不会发生而发生了事故。 例如：飓风刮断线路( 线路设计都是有安全标准和要求的，像南部沿海的一些城 市，要求线路的设计能够抵御1 1 级大风，也就是说一般情况下其抵抗度是可以的， 如果在1 1 级风以下线路倒塌则属于设计问题或者是管理问题，如果超过1 1 级风的 情况下发生倒塌，则属于例外因素) ，洪水冲跨杆塔，吊车碰高压线，汽车撞电线 杆。 例外因素基本处于管理控制之外，非人为可以避免，可以根据发生的几率设置 相应的预警机制。例外因素不在日常安全生产管理范围之内，所以也不是本文的 研究内容。 2 社会环境因素 社会环境因素主要指家庭环境、社会文化、企业文化和工作中的人际关系等。 引起电力企业生产事故的社会环境因素主要如表2 1 所示： 表2 1 社会环境因素 t a b l e 2 1f a c t o r so f t h es o c i a le n v i r o n m e n t 序号主要方面 工作压力过大，经常感到力不从心 工作岗位不稳定，没有职业安全感 单位工资政策变动频繁，待遇不确定 领导机构或管理人员变动，担心个人发展 单位，家庭人际关系不融洽，心情烦躁 企业经济效益不佳，觉得前景不好 企业安全文化氛围不正常 企业过分强调经济效益，忽视安全投入 以上都属于社会环境因素，在管理、政策、制度、规章上，由于这些因素相互 综合而形成了社会环境因素。 例如，如果一个发电企业过于简单地追求发电量，那么，就可能不顾设备的疲 劳，该检修不检修，也是一种变相的超出力，在这种情况之下，也可能出现事故。 3 物质环境因素 也就是物的因素，物质环境因素是指由于物质的缺乏或故障，使人们无法满足 其需要而形成的挫折，在电力生产当中引起电力生产事故的物质环境因素主要如 表2 2 所示。 1 2 3 4 5 6 7 8 e 盛銮堑厶堂亟堂位逾塞 生左垒些生芒里丝的i i 发丛厶囚里丝盆蚯 表2 2 物的冈素 t a b l e 2 2f a c t o r so ft h et h i n g s 序号主要方面 设备防护不当，如高压隔离网残缺 设备本身缺陷，如安全带不牢固 危险的设备或操作程序，如电气焊、倒闸 不安全的储存，如氢气、氧气储存，运载超重 照明不当，如场地光线刺眼或光线不足 通风不当，如氧气仓焊接通风不足，工作室空气异味 高危工作，如吊车，高空作业、高压附近 由于人是在物质环境当中工作来生产一种物质的，同时也在物质的环境里面活 动和使用一些物质设备，所以物的环境如果不好，也会成为事故发生的一个重要 原因。 4 人的因素 事故的原因是很复杂的，经过我们的调查表明：人的因素是造成事故的主要原 因，在人的因素中，认识过程的心理原因、事故发生前的心理状态、不遵守操作 规程心理以及个性心理等心理原因占8 2 1 。 人的因素主要指的是以下几个方面： 表2 3 人的因素 t a b l e 2 3f a c t o r so ft h eh u m a n 序号主要方面 不使用安全服和个人保护设备 使用不安全的设备或者不安全地使用设备 在悬吊重物下采取了不安全位置 非正式群体消极态度 爱耍小聪明，不按规矩办事 个人英雄主义，以冒险为荣 在危险的场合走神，开玩笑，争吵或恶作剧 群体有正式群体和非正式群体之分，工厂、车间、班组都是正式群体，在车间、 班组中有一些小的团伙我们称之为非正式群体。非正式群体不见得都是起消极作 用的，但是有些非正式群体确实在电力企业的生产中