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常见心电图解析,EICU马海彬,1,心电图(electrocardiogram,ECG),2,心电图检查,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图,临床应用,1.各种心律失常的诊断2.冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响,心电图形成原理,3,本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。,4,心电图检查,二.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,5,心脏特殊传导系统示意图,6,一、心脏的传导系统,窦房结位于上腔静脉前外侧壁的静脉窦与右心房交界处，故名窦房结，呈稍横置的梭形，分头、体、尾三部分。窦房结中央的P细胞具有产生节律性兴奋（冲动）的能力，是心脏的最高起搏点。,7,一、心脏的传导系统,心房内传导束：位于窦房结与房室结之间，包括前、中、后三条节间束。功能是将窦房结冲动传至房室结。房室交界区：1、传导作用；2、对兴奋的传导起延搁作用，约40ms；（使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈）；3、起搏作用。,8,一、心脏的传导系统,心室内传导束：房室束，又称希氏束，是房室结的延伸部分。左束支（包括左前分支、左后分支、间隔支）右束支：细长易损伤两侧束支于心内膜下走向心尖再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。,9,二、心脏的神经支配：,1、心脏受交感神经和迷走神经的直接支配；2、交感神经分布的区域较迷走神经广，除传导系统各部分外，尚可到达心室肌肉组织；迷走神经只抵达窦房结、房室结、房室束及其束支。浦肯野氏纤维及心室肌肉并不合有迷走神经。3、一般而言，交感神经为心脏的加速神经，使心肌的自律性、传导性、收缩性均加强，使不应期缩短，尤其是房室结不应期明显缩短。而迷走神经为心脏的抑制神经，迷走神经张力的变化使房室结的不应期明显增加。,10,三、心脏的血管分布：,1、心脏由左、右冠状动脉供给血液。2、左冠状动脉起自左侧后主动脉窦，有两个分支：左前降支：绕过心尖，走向左心室后面而进入心肌内；左回旋支：沿房室沟绕过心脏的左缘至左室后面，与右冠状动脉相吻合。右冠状动脉起自前主动脉窦，走行于右侧房室沟内，环行至心脏后面，分出后降支到达心尖附近。3、冠状动脉自心脏外膜分支至心内膜供给血液，其层支越在心肌深处，其间的交通支越少。因此，心肌缺血，损伤往往是自心内膜始，向心外膜延伸。,11,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,12,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,13,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,14,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,15,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,16,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极,17,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接3、胸前导联：V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,18,胸前导联探查电极的位置,19,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,20,心电图检查,四.正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,21,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,22,1mm,0.04S,0.20S,5mm,1mm,0.10mV,5mm,0.50mV,心电图描记在特殊的记录纸上,23,24,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率如：,60,0.80S,=75次/min,25,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波1、形态：、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。,26,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10,三、心电图分析步骤,27,正常心电图,28,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,29,（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,30,（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）,异常心电图,三、心肌梗塞,+,+,+,II,部分除极-损伤电流,31,（二）心肌梗塞图形演变及分期,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,32,（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,33,前间壁心肌梗塞,34,亚急性下壁心肌梗塞,35,超急性下壁心肌梗塞,36,广泛前壁心肌梗塞,37,心内膜下心肌梗塞,38,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,异常心电图,四、心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,早搏阵发性心律失常扑动与颤动,干扰与脱节预激症候群传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,39,（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s,异常心电图,四、心律失常,40,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,异常心电图,四、心律失常,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,41,窦性心律频率加快，成人100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。,2）窦性心动过速,常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。,42,心电图表现为窦性心律60次/min。,3）窦性心动过缓,多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。,43,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,异常心电图,四、心律失常,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,44,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,45,（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,46,47,48,房性三联律,房性二联律,49,（三）早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,50,51,室早,52,（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则,异常心电图,四、心律失常,53,房室折返型心动过速,54,（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,异常心电图,四、心律失常,55,本图连续出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关的P波，为室速。,56,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,四、心律失常,57,（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,异常心电图,四、心律失常,58,本图显示：在心房内有多个异位起搏点，并且每个起搏点均形成局部环形折返，这些折返是构成心房颤动形成的原因。射频消融术也就是根据这个原理将房内的这些折返环路全部打断，使其折返终止。达到治疗目的。,房颤形成机理示意图,59,（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,异常心电图,四、心律失常,60,心房,心室,61,5心脏传导阻滞,心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。,62,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞P-R间期0.20sR-R间期慢而规则可见于生理性和病理性,异常心电图,四、心律失常,63,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,64,19,65,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻