VEEG对难治性非惊厥发作癫痫的定位诊断及致痫灶术前评估的价值优秀毕业论文 参考文献 可复制黏贴.pdf

分类号：r 7 4 2 密 级： 学位类别：科学学位团专业学位口 学校代码： 学号： 学科门类： loo62 2 0 0 8 2 3 5 0 医学 天蚌酱科鼻母 t l a n j l nm 乏蚕l c a lu n l v e r s l l y 硕士学位论文 m a s t e r sd i s s e r t a t i o n 论文题目：v e e g 对难治性非惊厥发作癫痫的定位诊 断及致痫灶术前评估的价值 tit l e s i g n i f i c a n c eo fv i d e o e e g i nt h ed i a g n o s i so ft h e l o c a t i o ni ni n t r a c t a b l en o n c o n v u l s i v es e i z u r ee p i l e p s y a n dp r e s u r g i c a le v a l u a t i o no nt h ee p i l e p t o g e n i cl e s i o n 一级学科：临床医学 二级学科：神经病学 论文作者：李哲贤 指导教师：毓青教授 天津医科大学研究生院 二。一一年五月 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取 得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志 对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：j 套虹日期：为“年岁月j 7 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定， 即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用 影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有 关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。 保密 口，在年解密后适用本授权书。 本论文属于 r ， 不保密i v l 。 ( 请在相对应的方框内打“ ) 学位论文作者签名： 导师签 名： 日期：刀i f 年朔7 同 f 1 期：f 年箩月岬日 ， 天津医科人学硕士学位论文 中文摘要 目的探讨长程视频脑电图( v e e g ) 对难治性非惊厥发作癫痫的诊断价值及 对致痫灶术前定位的意义。 资料与方法对4 9 例难治性非惊厥样发作的癫痫患者行长程视频脑电监测， 分析发作间期及发作期脑电图并结合发作期临床症状，对癫痫类型进行诊断及 对致痫灶定侧定位。所有患者均行头m r i 检查，1 8 例有明确病灶。3 0 例行发作 间期p e t c t 检查，1 4 例行脑磁图( m e g ) 检查。4 9 例患者经综合性术前评估定 位致痫灶后，对其中2 1 例患者行手术治疗，并进行术中皮层脑电图( e c o g ) 监 测，以验证v e e g 定位的准确性及指导手术切除的范围。术后随访6 1 9 个月， 主要观察术后癫痫发作的改善情况及围手术期神经功能变化情况。根据e n g e l 标准进行术后疗效评估，更进一步验证致痫灶定位的准确性。 结果4 9 例患者v e e g 监测时问2 4 - - - 7 2h ，共监测到1 8 2 次非惊厥发作。发作症 状包括：自动症、内脏感觉性发作、植物神经性发作、躯体感觉性发作、精神 性发作、失神发作、痴笑发作，其中8 例监测到既往未曾发现的发作类型。4 5 例 ( 9 5 9 ) 患者经v e e g 监测记录到发作间期有异常放电，每例均记录到临床发作 和相应的发作期脑电异常( 2 - - - 2 0 次) 。分析发作间期e e g 和发作期e e g 痫样放电 分布的结果，4 3 ( 8 7 8 ) 例患者可明确致痫灶的侧别信息，其中3 例发作间期 与发作起始期定侧相反，以发作起始期为准。经统计学分析显示发作期与发作 问期定侧一致性较好( k a p p a = o 5 5 7 ，p o 0 5 ) 。结合v e e g 监测的癫痫发作症 状及发作期脑电图的改变，3 7 例患者( 7 5 5 ) 发作起始区与症状产生区一致 ( k a p p a = o 7 8 2 ，p o 0 0 1 ) 。发作症状与发作期脑电图综合分析显示：额叶癫 痫好发于睡眠期，仅在清醒期发病者比例较小，其发作期e e g 更容易向各导扩散 ( p o 0 5 ) 。颞叶癫痫好发于清醒期，发作期e e g 更容易向额区扩散。经综合性 术前评估，v e e g 定位的致痫灶区与头m r i 有结构异常者符合率为1 0 0 ，与p e t - c t 符合率为8 3 3 3 ，与m e g 符合率为9 2 9 。2 1 例手术治疗患者的e c o g 监测结果为： 1 6 例( 7 6 1 9 ) v e e g 的致痫区范围定位与e c o g 一致，5 例e c o g 异常范围较v e e g 广 泛。术后按e n g l e 标准疗效评价：i 级l o 例：i i 级7 例；i i i 级4 例；1 v 级o 例。 结论v e e g 可提高癫痫患者非惊厥类发作的检出率，有助于癫痫的分类。通 过长时间监测，提高发作间期与发作期脑电检出率，并能同步观察临床发作症 状，更有利于致痫灶的准确定位。v e e g 与各种神经结构影像学及功能影像学在 关键词：视频脑电图非惊厥发作致痫灶难治性癫痫皮层脑电监测术 前评估 u a b s t r a c t o b j e e t i v e ：t oe x p l o r et h es i g n i f i c a n c eo fl o n gt i m ev i d e o - e e g i nt h ed i a g n o s i so f r e f r a c t o r yn o n - c o n v u l s i v es e i z u r ea n dp r e o p e r a t i v el o c a l i z a t i o no fe p i l e p t o g e n i cz o n e m e t h o d s ：4 9p a t i e n t so fr e f r a c t o r ye p i l e p s yw h ow i t ht h en o n - c o n v u l s i v es e i z u r e s w e r ec h e c k e db yv e e g a n a l y s i st h ei n t e r i c t a la n di e t a ld i s c h a r g ea n dc o m b i n e 、析t l l t h ei c t a lc l i n i c a ls y m p t o m ss e e ni nt h ev i d e o ，t ol a t e r a l i z a t i o na n dl o c a l i z a t i o no f e p i l e p t o g e n i cz o n e a l lp a t i e n t sw e r ec h e c k e db ym r i ，1 8p a t i e n t sh a dd e f i n i t e l e s i o n s ；3 0p a t i e n t sw e r ec h e c k e db yi n t e r i c t a lp c t c t ；14p m i e n t sw e r ec h e c k e db y m e g a l lp a t i e n t sd i dt h ep r e o p e r a t i v ee v a l u a t i o no ne p i l e p t o g e n i cz o n e ，t h e n21 p a t i e n t sw i t hs u r g i c a lt r e a t m e n t ，t h ea c c u r a c yo fe p i l e p t o g e n i cz o n ew a sv a l i d a t e d w i mi n t r a o p e r a t i v ee l e c t r o e o r t i c o g r a p h y ( e c o g ) t h er e s u l t sw e r eo b s e r v e df o r6 19 m o n t h sa f t e rs u r g e r y o b s e r v a t i o ni n c l u d i n gr e s e r v a t i o n so fn e u r o l o g i c a lf u n c t i o n ，t h e i m p r o v e m e n ti ns e i z u r e s e v a l u a t i o nt h ee f f e c t s a f t e rs u r g e r ya c c o r d i n gt oe n g e l c r i t e r i a v e r i f yt h ea c c u r a c yo fe p i l e p t o g e n i c z o n el o c a l i z a t i o n r e s u l t s ：4 9p m i e n t sw e r em o n i t o r e db yv e e gf o r2 4 7 2 h 18 2n o n c o n v u l s i v e s e i z u r e sw e r eo b s e r v e di nw h i c hu n k n o w ns e i z u r et y p ei np a s tm e d i c a lh i s t o r yw a s f o u n di nt h e8p a t i e n t s n o n - c o n v u l s i v es e i z u r es y m p t o m si n c l u d e ：a u t o m a t i c s e i z u r e s ，v i s c e r a ls e n s a t i o ns e i z u r e s ，v e g e t a t i v en e r v o u ss e i z u r e s ，s o m a t o s e n s o r y s e i z u r e s ，m e n t a ls e i z u r e s ，a b s e n c es e i z u r e sa n dg e l a s t i cs e i z u r e s i na l lp a t i e n t s c l i n i c a l l ys e i z u r e sa n di c t a ld i s c h a r g e ( 2 - 2 0t i m e s ) w e r ew a t c h e d 4 5 ( 9 5 9 ) p a t i e n t sr e c o r d st h ei n t e r i c t a ld i s c h a r g em o n i t o r i n gb yv e e g 4 3 ( 8 7 8 ) p a t i e n t s c a l lb ec l e a r l yl o c a t i o nt h es i d eo fe p i l e p t o g e n i cz o n eb ya n a l y s i st h ed i s t r i b u t i o n r e s u l t so fi n t e r i c t a le e ga n di c t a le e g , b u t3p a t i e n t sl o c a t i o n e dt h eo p p o s i t es i d e so f e p i l e p t o g e n i cz o n e ，s t a n d a r db yi c t a le e g t h e s t a t i s t i c a la n a l y s i ss h o w e dt h a t i c t a l a n di n t e r i c t a ll a t e r a l i z a t i o nh a v eah i 【g hc o n s i s t e n c y ( k a p p a = o 5 5 7 ，p o 0 5 ) t h es e i z u r eo n s e tz o n ew a sc o n s i s t e n tw i t hs y m p t o m a t o g e n i cz o n ei n3 7 ( 7 5 5 ) p a t i e n t s ( k a p p a = o 7 8 2 ，尸 1 5 视为异常。联合两种显像剂显像结果综合分析，定位标准：两 种显像结果定位一致时共同定位。若不一致，当一种显像剂显像结果为阳性而 另一种的显像结果为阴性时依据阳性结果定位；若一种显像结果可以定侧而另 一种未能定侧时亦定侧为单侧病变；若两种显像结果定侧相反时不能定侧川。 1 5m e g 检查 t 8 例患者均用全头型脑磁图采集1 5 1 信道脑磁图数据，病人头部固定于头盔 内，探测器均匀分布于头盔，子鼻根、两耳前用c o i l 定位，采样率为6 0 0 h z ，采 集时不设滤波频带，每个病人记录1 5 序列，需采集1 2 0 m i n 。在记录脑磁图数据 同时，对某些病人记录1 9 导联脑电图，电极安放采用国际1 0 - - - 2 0 系统脑电安装 法，电极采用无磁电极，同时记录脑电图和心电图。检查过程中患者头部位移 不能超过5 m m 。 1 6 术中e c o g 检测 将临床表现、v e e g 、m r i 、m e g 和p e t 检测结果进行综合评估定位后，对其中 2 1 例患者行手术治疗。根据术前评估的结果在相应手术区行e c o g 监测，以进一 步确定致痫灶的范围，常规开颅，采用4 x 6 专用皮层盘状电极，单极导联地毯式 记录e c o g ，对出现棘波的部位标以黑色字码，然后再对出现棘波的区域以及周围 l o m m 的皮层行密集式探查，每l o m m 放置一个探测电极，确定癫痫病灶及致痫灶的 具体范围，避开通过各种神经电生理监测确定的功能区，切除病灶及致痫灶，不 天津医科人学硕十学位论文 资料和方法 能避开功能区时可行多处软脑膜下横纤维切断术( m s t ) 或皮层手术热灼术，结 束前常规检测异常脑电的改善情况，上述过程反复进行，直至棘波消失或明显 减少m 1 。 1 7 预后评价标准采用e n g e i 评分 i 级为痫样发作消失；i i 级为极少发作或每年发作1 - - 2 次；i 级为发作次数 减少7 5 ；i v 级为发作次数减少 7 5 ；v 级为无改善。 1 8 术后随访及观察 术后随访6 - - 1 9 个月，主要观察术后癫痫发作的改善情况及围手术期神经 功能变化情况。 1 9 统计方法 各项检查的一致性检验用k a p p a 值表示，各种检查异常率的统计用率检验及 配对x2 检验，使用s p s s l 6 0 软件包处理，p ( o 0 5 差异有统计学意义。 5 天津医科大学硕士学位论文结果 2 结果 本组4 9 例患者v e e g 检查时间2 4 7 2h ，平均监测3 6h ，仅有非惊厥发作 3 8 例，非惊厥发作及惊厥发作均存在1 1 例。其中8 例患者监测到在病史中未察 觉过的发作形式。每例患者监测到临床发作2 - 2 0 次，平均1 1 次。共监测到非 惊厥发作1 8 2 次。 2 1v e e g 监测下的发作期临床表现 发作症状包括：( 1 ) 简单部分性发作( s p s ) ：其中躯体感觉性发作： 表现为肢体麻木、僵硬；内脏感觉性发作：胃肠道不适等；精神性发作： 表现为恐惧感、似曾相识感。( 2 ) 复杂部分性发作( c p s ) ：仅意识障碍( 不 伴自动症) ：表现为突然动作停止，呼之不应，不伴跌倒；意识障碍伴自动 症：表现为口咽自动，手部自动，言语自动，快速眨眼以及突然坐起、转身、 肢体大幅度扭动等。( 3 ) 简单部分性发作演变为复杂部分性发作：表现为自觉 心慌、胸闷、想发笑后出现意识模糊伴自动症。( 4 ) 复杂部分性发作继发惊厥 发作：表现为恐惧、心慌、胃肠不适等症状持续3 0 - - 6 0s ，出现面部抽搐或自 动症，然后意识丧失全面性发作。( 5 ) 痴笑发作：表现为无诱因发笑，不带感 情色彩伴意识模糊。 2 2v e e g 监测下的发作问期脑电图 当痫样放电活动仅出现于某一局部脑区，可涉及一个电极记录部位，也可 累及同一脑区相邻几个电极时称为脑区性( 见图1 ) ；局限于一侧半球时为半球 性( 见图2 ) ；出现在双侧半球的各个脑区时为广泛性；同时累及双侧电极记录 部位为双侧各导同步( 见图3 ) 。4 9 例非惊厥发作患者中，v e e g 记录到发作间期 有异常放电4 5 例( 9 5 9 ) ，未记录到痫性放电4 例( 4 0 8 ) 。侧别明确为2 1 例 ( 4 2 9 ) ，未见顶枕区异常放电者。4 5 例患者发作间期痫样放电分布，见表l 。 表1 发作间期痫样放电分布 6 天津医科大学硕士学位论文 结果 r 州1 ，。，wl - 、7 、u 、一产几。v 一、r k 厂一、八l ，、，m ，v ”hr 、- 一“饥 f 釉、一一_ ”“一p 一一v 一一 一一一一、，一 一一一一、一一一一v “一”一，一一一一。、一一、。“m 一一 明_ 一- 、- “一一、 斗，v 一“，_ ”一，r 一一、一一， 厂v a ，厂、厂“、，一一川一、17 、_ ，、，一 9 ，、八，j7 、， n 一一、，v 几矿、 7 一r 厂、一一、n 一 厂v k 一、n n 一卜。、r 巾一p 、厂厂一、一v 一h 刑7 一、一一、，一一帅、一一一、卜1 厂矿一。，叫、一o ，、一p 叫 w ，_ 、”v ， 1 罚一，一- t ，- ，7 、j + 一一，。u 飞广7 。、一几一一一一“一- 怕，n 。一一，7 。k 一，一，t v ，vv 一一，一卜 厂，一，一、一一， 零蛳，一卜、j 、厂 、，l 、一 、一，可、v ，一p “一。，咄，。? u ，m 一k 州、v 巾一 肇i 一一一一。吨、一n 7 、，。卜一v l 几一、 一v7 f u w “一“、，一，、 ，一p 一，。飞 ”“。? “。7 、，”。”、，一八，。v 卜矿， ，一一r 一一- n 一一 蛳7 1 一一一一丫，一7 一一m o 一。、，“一m 、一，、v ”，。，一一。一、。 坼。u 。 一v 。一j 一。7 。“。一小”、。一 。、 、以一广。少一，“、，n _ ，、旷 。，v 雕7 n 。小一吖以一k ，、 、，f 冉、，7 一 一一“j 旷、“、。p 、一，。”、_ 矿 r 旷九、，。一一一、。厂。一，1 、，卜一0 l ，一一一一价、n 1 n ，n 凡，一一。u ，。，：，一、 ，。 聊“1 7 “，、“、一“1 一 卜一“v ，一。一一一一n a ，4 、，j 1 ，矿” 一， w 。一一1 一，| 一，一一，、 砸一。n 圹、7 l ，h 广v l ， ，7 v “1 - 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1 9 个月。按e n g l e 标准疗效评价：i 级l o 例；i i 级7 例；i i i 级4 例；1 v 级0 例。5 例出现2 3 次部分性发作，调整抗癫痫药后未再出现发作。2 例( 1 4 2 9 ) 出现短暂神经功能障碍：1 例为病灶位于左额叶，术后第3 天出现 短暂不完全运动性失语，术后第8 天恢复正常；另1 例为病灶位于右额，术后 第4 天出现左侧肢体轻偏瘫，复查头c t 可见手术区水肿明显，加大脱水药治疗 肌力逐渐恢复正常。 天津医科人学硕十学位论文 讨论 3 讨论 根据癫痫发作的临床特点分为惊厥性和非惊厥性发作，无论是部分性发作 还是全面性发作，均可以有非惊厥发作。癫痫是脑神经元过度异常放电而引起 的一过性神经功能异常，其临床表现由所累及大脑的部位、功能而决定，可以 表现为运动、感觉、思维、意识、行为和内脏功能的障碍。其中发作性运动障 碍可以是部分运动性障碍( 主要为部分性惊厥) 和全身性运动障碍( 主要为全 身性发作性惊厥) ，这些从临床发作特点上说都有惊厥表现，可称为惊厥性癫 痫，且占癫痫发作的大多数病例；当癫痫发作表现为发作性意识障碍、思维障 碍、感觉障碍、行为障碍以及内脏功能障碍等，这些发作性神经功能障碍在除 外非癫痫性发作后被确诊为癫痫发作者，都属于非惊厥性癫痫乜1 。 3 1 v e e g 对于非惊厥发作癫痫的诊断价值 癫痫患者的非惊厥发作可有多种表现形式，包括失神发作、不伴抽搐的简 单部分性发作和复杂部分性发作。其临床症状往往不典型，即使对于多次就医 的难治性癫痫患者仍有未被发现的发作形式，甚至只观察到其惊厥性发作却从 未发现患者的非惊厥类发作，影响癫痫的分类诊断及治疗，尤其是难治性癫痫 涉及外科治疗时，癫痫的发作症状学则更为重要。非惊厥发作可独立存在，亦 可以伴随在惊厥发作之前、之中或之后，v e e g 将脑电监测系统与录像装置结合 起来，同步观察患者发作症状和脑电图的变化，有利于发现更多不易察觉的发 作形式。本组4 9 例患者中有8 例( 2 0 4 1 ) 监测到多次非惊厥发作但既往病史 中未发现此类发作，包括痴笑发作、失神伴自动症，或追问发作时情况患者存 在心慌、面红等症状。其中1 例痴笑发作患者癫痫病史2 0 余年，既往只发现存 在强直阵挛发作，本次v e e g 监测发现该患者出现7 次痴笑发作，其中2 次痴笑 发作后继发惊厥发作。此患者经综合性术前评估，考虑癫痫发作为额叶发作并 与第三脑室肿瘤有关，术后病理显示为下丘脑错构瘤，随访8 个月患者痴笑发 作及继发的全身强直阵挛发作均消失。1 例躯体感觉性发作及6 例复杂部分继发 惊厥发作，v e e g 显示痫性放电时视频初始未见患者存在明显的临床发作症状， 追问病史发现，躯体感觉性发作患者存在一侧肢体的麻木、僵硬，既往只发现 惊厥性发作，而不认为躯体感觉性发作为癫痫发作症状；复杂部分继发惊厥发 作患者此时有心慌、胃肠不适等。此症状常被称为“先兆 ，其本质为简单部 分发作起始。明确患者的发作类型对于指导临床用药至关重要，尤其伴有意识 1 4 天津医科大学硕士学位论文讨论 障碍的非惊厥发作，不易被患者本人和家属发现，此时v e e g 对于癫痫的诊断及 分类诊断尤为重要。 因此当患者存在发作性症状时，如果同一时间的脑电图出现癫痫样放电， 则说明该发作性症状为癫痫发作；记录不到癫痫样放电则基本可以说明该发作 症状为非癫痫性疾病。除癫痫外，有些惊厥性或非惊厥性发作事件也可能为非 癫痫性发作，如临床常见的晕厥、头痛、腹痛、发作性肌张力不全、睡眠肌阵 挛等。少数癫痫发作起源于深部脑结构，头皮脑电图记录不到典型的痫样放电， 但多数伴有背景活动的异常改变。因此在v e e g 监测下，如发作期没有异常放电 和( 或) 背景活动的改变，一般可排除癫痫性发作。少数儿童在发作问期e e g 有散 发病样波，但是如果临床发作症状与痫样放电不是同步出现的，也不能确定其 为癫痫性发作。据报道，在没有癫痫发作的儿童中，约1 1 ( 清醒期) 8 7 ( 睡 眠期) 脑电图有痫样放电，多数在r o l a n d i c 区，其次在枕区。他们中间的一些人 可能出现某种其他阵发性症状，但与痫样放电无关。在已确诊为癫痫的病人， 也可能合并一些非癫痫性发作，v e e g 监测可分辨假性发作，避免由此而产生的 假性难治性癫痫口， 3 2v e e g 对于非惊厥癫痫的分类诊断价值 本组病例属于临床确诊的癫痫病例，并存在多种非惊厥发作形式，根据v e e g 同步监测的发作症状和脑电改变，发现在非惊厥类的发作中，脑电图异常放电 以颞叶及额叶起源多见。发作间期异常放电以额区、颢区及额颞区多见，发作 期异常放电也以额区及颞区多见。以额叶和( 或) 颞叶发作起始的癫痫患者的 临床表现也存在一些不同特点。颞叶发作一般认为有内脏感觉、精神情感发作 ( 如恐惧，似曾相识，梦幻感等) 的先兆( s p s ) ，口咽自动症及双手自动症是其典 型的发作形式，本组病例也印证了这一点，同时也发现言语自动、躯体感觉性 发作等情况，结合发作期脑电图，考虑为颞叶发作起始的痫样放电迅速传播到 相邻脑区而出现的发作性症状口1 。而额叶癫痫发作形式多样，与额叶结构复杂， 一些重要功能区如运动及辅助运动区，侧视中枢，优势半球语言中枢等都位于 额叶有关，另外还有许多至今尚不能被人们很好认识的涉及思维、认知、情感 的高级功能区。1 8 例发作期痫样波起源于额叶，临床表现为言语自动、手部自 动、痴笑发作、躯体感觉性发作、快速眨眼或眼球转动，发作时间短暂1 0 - - 6 0s ， 发作后无意识朦胧或意识朦胧状态时间短暂，与既往文献报道额叶癫痫特点相 符合h 1 。但是也有些发作可与颞叶癫痫相混，如额叶发作中也存在口咽自动症。 l5 天津医科人学硕十学位论文讨论 这一现象考虑为：首先额叶相当一部分结构被认为是静区，当异常放电起源于 此部位时，由于其功能特点，并无明确的临床表现，而只有当痫性放电波及其 他脑功能区时才表现临床可观察到的症状和体征，其次额叶的解剖位置比较深 ( 如额极、额底、纵裂等部位) ，头皮脑电图很难记录到异常放电，仅当此异 常放电波及距头皮较近的部位时才有阳性发现。所以当临床症状显示为额叶发 作或者颞叶发作时，并不代表着一定是额叶癫痫或者颞叶癫痫，这更强调了临 床诊断是综合评价的结果，发作症状、e e g ，乃至治疗效果都缺一不可。本组患 者中，额叶发作多于睡眠中出现，发作期e e g 易向周围脑区扩散、发作时间短。 据文献报道瞄1 将成串发作、夜问发作和发作时间短作为额叶癫痫发作的特征，这 是区别于其他局灶性癫痫，尤其是颞叶癫痫的重要特征。v e e g 的长时间监测实 现了对癫痫患者清醒和睡眠期的完整监测，提高了痫样波的检出率，由于可以 记录到多次临床发作和相应痫样放电的起始和扩散区域，可明确癫痫发作的分 类。 3 3v e e g 对于难治性癫痫术前定侧定位价值 3