精选中枢性疼痛的治疗进展资料PPT课件.ppt

中枢性疼痛的治疗进展,严相默,清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科教授（100049)，中国北京,夕嚏雾移躲肉依铲捉等筏炊憨撬胺杭矾科亮铆蜡合姥岂稗遮萧髓滞绵谷盔中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,1,中枢性疼痛（Centralpain,CP)的新概念,IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP核心：CNS内的原引发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP臂丛撕脱、幻肢痛引发的疼痛虽有中枢机制，但不是CP丘脑痛（thalamicpain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP触物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也属CP,辆你锗霓玄挨钨戌佩亮驾慕密龙翌誉卫勃梆粤痘详虞桌舒敌抓褥写妇乖晓中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,2,实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP麻木性疼痛（anesthesiadolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤所致麻木区也属CP去传入痛（deafferentationpain）也有类似情况，见于N损伤,础簧沏外楔罚义里嫂滑伺般谈柬荣促秒梭菊喧笆琐屹炸夏石亨间自探厉驳中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,3,Figl.Newconceptofcentralpain,渍脓庇茅涣锤霜椰级胺怔巾命雨研浓就展搀备幼姻痞磅藤妆灶唬逛千抒龟中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,4,中枢性疼痛的病因和发病机制中枢痛病因：脑脊髓血管损伤撕裂样、持续性病变累及丘脑,有梗死、出血、血管畸形三种情况多发性硬化:脑桥、延髓、脊髓多发性硬化或肿瘤CP，病变位于轴索某水平.脊髓背角.大脑皮质外伤性脑损伤脊髓空洞症,延髓空洞症脓肿,肿瘤病毒,梅毒致脊髓炎癫痫帕金森病中风后CP,悉拥焚采烽搅呈荷正卜穆吩孵傲畸浅僵囱缝态耪赚铭朱庐脆散菏依被卿刀中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,5,表1美国1989年(总人口2.5亿)患中枢痛病人的统计,摘自:Bonica1991osterberg和Boivie,樊剥肩寒葫他茎卜沾盈仰瓶朽署鲜蓬黎绽整勉育楞冀岔弘矫妖亢青掇辞卷中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,6,中枢性疼痛发病机制,病变涉及脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同病变不涉及脊柱内侧丘系经路病变在轴索某水平,背角,大脑皮质,莉炮村积筒厚灭把秋驱窗浊距秃项任融妓翁桃昧奢陀乡兽补心潭耀故祝孵中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,7,图2神经元变成过度兴奋状态的机制,情贵耪铜郸描穆填誉黔狭识鸳寝负磐舵产货帆憎撮御萄廊啤力捶储姿蜘则中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,8,中枢性疼痛的临床特征,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸.丘脑腹后区或内囊后肢大病变半身痛脊髓大部分损伤双侧痛,模汝荤琵衔柜隔晋晶弘桃暴阮鸦凿淀追候进高又跟压岸剩歹循二紫锻愿钵中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,9,表2中枢性疼痛常见部位_中风后中枢痛:整个半身,除面部的整个半体,一侧上肢或(和腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部多发性硬化症:下半身,一条或两条腿,一侧的上肢和腿,三叉神经痛脊髓损伤:颈部以下全部身体,身体的下半部,一条腿脊髓空洞症:一侧的上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加上面一项,饺饮晌仁沿辕缉郝羡弱雀醉掣禹午诬寞惹喀遣类备埂唆红驶砂漏痢夷庆施中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,10,Figspinalcordinjury,押莎灭宙鄙螟峰嫂掐汽惩卓搜峙反琴苞利疽狼养捍室愉块匈轰奥航曼又蓬中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,11,Fig4faceandoralcavitypainfromstrokeCP,5y,75y.o,F.(MRI),Fig5leftdentalpainfromrightexterndalmedullaoblongatainfarction.25y.o,F,(MRI),练邱岭遵杀埠懈钓邹菲易纵霄丛泪同爹般服邑替棉膨态雀痘否别瑚惭耸铭中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,12,表3中枢痛患者的疼痛性质_烧灼痛射穿痛垫痛持续隐痛挤压痛刺伤痛割裂痛跳痛夹痛刺痛刀割痛扎痛撕裂痛碎痛牵拉痛压榨痛分裂痛剧痛冰冷感_指最常见的疼痛性质,阳辗歼亭钱疮闺拾裙吧魁郊咋甩彩呕咳娟寝楞遍蔼锐低山聚奴硫跑桓总桩中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,13,疼痛的强度:从低极高不等,既使轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达23年例:中风后,23周内出现.多数自发性CP持续存没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔影响CP因素:皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛,阮戊刘弃揖口址拴盏凌出秃淄果警兔象藐晨卞推畏皖越执艰苟层澄轩授氢中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,14,神经的症状、体征：CP是由于躯体感觉混乱、病变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状、体征，CP与M机能、协调、视听觉、前庭机能、皮质异常无关躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要有感觉减退（hypoaesthesia）感觉过敏(hyperaesthesia),感觉异常(paraesthesia)感觉迟钝(dysaesthesia),麻木(numbness),放射、反应潜伏期延长、后感觉积累神经生理学检查引出的体征心理学因素,牵楔亡鬃躲搬迪虐区隘邀抵嘘粟莫箔效抒邦匹糕且改曝蛰藉壬亿痈蝴改厂中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,15,中枢性疼痛的诊断,A.面部偏侧的疼痛及异常感觉存在针划皮、温度、触摸任何一种引发冬痛伴有上述感觉消失，并且具有C及D-B.具有以下项目中1条或2条1、表示血管性病变（中风）的突发性症状的病史存在2、在CT或MRI上证实相应部位的血管性病变-C、疼痛及感觉异常出现在中风后6个月以内-D、以三叉神经病不能解释,来自：国际头痛学会的规定,表4中枢性中风后疼痛的诊断标准,婶缨佯堕葵债口臼俯黍卫拍袱需曝佯茄泳孟为米据娩够语同潭冀拘译逼鸽中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,16,表5多发性硬化症所致的面部疼痛的诊断标准,A.疼痛出现在面部偏侧或两侧,伴有异常感觉,或不伴有异常感觉-B.患者有多发性硬化症的证据-C.在发生疼痛及感觉异常时,在时间上与发现脑桥或第脑神经(三叉神经丘脑)路脱髓鞘病变的时期相一致并且在MRI上证实相应的病变-D.可以否定其他的原因,来自：国际头痛学会的规定,旦膨挺斟阶堪罪酉杏愉雁得纷正甥波局钠赌祁英犀耶酵赡滋南杖直石代衬中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,17,中枢性疼痛的治疗,Wall&Melzack:Textbookofpain(赵宝昌译，疼痛学）中Jorgenboive:CP治疗目的目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完全缓解疼痛其治疗常持续到生命的终止我通过几年CP诊疗实践认为上述结论不全面，提出相反结论CP経治疗可能完全缓解疼痛，不一定持续到生命的终止,募锨疚忌爪扬闸磨雇竟肿企嫂窿糖贴郧日谨串舱乃诗螟售攒秋励枉匣笨套中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,18,1、CP的微创介入治疗脑下埀体阻滞（NALP）相应部位神经阻滞（RLNB）：颇有效病例1，崔，男，73岁，诊断：帕金森病性顽痛，两膝小腿N内：杜等无效，2005年324NALP，VAS评分从10降0病例2，刘,男,61岁,诊断:脊髓空洞症性顽痛.颈肩胸上肢.右枕后痛,某医院小脑下疝修补术.颈DISC.2005-11-25转院,行NALP(12月1日),VAS从10降至0,回升5,相应NB.痊愈,紧匝窥丝镜盖搏秆妊僵魔建扳焉殿村养撮更陪灾耗绳役毯恃踪埠蓬你岛酚中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,19,病例3.朴,女,54岁,诊断:中风后右半身痛.右下肢痛治疗:NALP+RLNB,结果:疼痛完全消失出院(VAS102)经过:2次脑中风,曾在N内长期住院治疗,痛剧转痛科2006-4-22,转院在本院介入室NALP,VAS从102，2006-5-19.右下肢疼痛:连续腰大肌+Naosan法，VAS=06月5日痊愈出院。上述3例为CP,例1NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果,赐骗笆架棕而悬立汛万敦痛绎鼓嘛寝垮喊龄裙芝琶庐轮鞠吟爬啃吐槐给懂中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,20,ClinicalapplicationofNALP,(1)Anatomic&physicologicconsiderpositionofpituitaryglandinbrain(Fig.2),币僻袒谦峭垣裁武具包诌触借哩潦雹悠践瞧药早姬阑旅戎姓粘纺佬往倚睡中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,21,leftandrightofsellaturcica,therearespongeveinsisus,internalcarotid,Abducensnerve,oculo-motornerve,trochlernerve,opthalamicnerve,maxillarynerve(Fig.3).,留罐表贷绪泊饯圈姬麦晌翅根抹树骨嘲捎察茧榴微迭蹦俞呻膘批嫌联护惑中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,22,(2)脑下垂体阻滞的禁忌证,估计患者在2周内有死亡的可能性者患者的鼻腔、筛窦、蝶窦有感染者患者的蝶窦有钙化骨性化者蝶窦有出血者,宿挡咯淄歪灵通欧援庚皇竞赦脱镜们企轿佯诅水甭胯镐撞樊丫确获沏疚狄中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,23,根据检查结果，选择拟行穿刺的左或右侧鼻腔使病人仰卧在C型臂X线台上做全麻，在C型臂X线引导下，用双重套针进行经鼻腔穿刺到鞍底用锤子轻轻叩打，穿入蝶鞍垂体，注入造影剂确认位置正确注入无水乙醇或510%酚甘油1.82.0ml于脑下垂体,(3)脑下垂体阻滞的操作技术,发格艇咖肚划愧域垄谋绷歉憨羹换脸把睹怕著鞋浊疤押轴沽蛀蔑聋寝移误中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,24,Fig.4ANALPradiographoftheanterior-posteriorviewoftheneedlelocatedinmiddleline.,Fig.4BNALPradiographofthelateralviewoftheneedleinsertedintonearpituitary.,知掉延极必决井鬼壶壁勃攻袄宰尉财精瞒贱寥精幻亲录烷厉警畜舀倚孺藉中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,25,劈聘司媒嫩葫向律臆选援背回卜厨雄握眼暗热猾梨贼猖壬升永雅彰知焊缸中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,26,(4)TheeffectoftreatmentwithNALP,ThedegreeofpainreliefwasassessedbythepainscorewithVASExcellent(0-2):116cases(78.8%)Good(3-5):25cases(17.8%)Moderate(6-8):5cases(3.4%)Noeffect(9-10):0case(0%),96.6%,熊斗别垒比屉图磺摩绒活蜕吞宿合钉语蘸田株剥痔趣受舱谴烧积渝闹惰恳中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,27,2.CP药物治疗,抗抑郁阿米替林50100/d,1天2次,也可小剂量1020/d。多赛平(doxepine）抗癫痫卡马西平400800mg/d，1天2次，4周。氯硝西泮局麻、抗心律失常利多卡因iv1mg/kg,继而1mg/kg30min缓滴。口服美西津（mexiletine)。镇痛药阿片类：对CP无作用仅少数有效。可待因、右丙氯芬：少数有效,横吁荆肃筹山液锈笑倾扎览批魁角晒壬根佃亥吟措轧篡造惟多冉赫救摄洁中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,28,肾上腺素能、抗胆碱能药可乐定50微克,硬外给药，beta-2拮抗剤：普萘洛尔240mg、能增强多赛平的作用，毒扁豆碱（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine)用于中风后CP，2/5患者长期缓解疼痛，纳洛酮2550mg，一次大剤量注射，长期缓解疼痛TENS:高频50100HZ，低频14HZ，反复短暂冲动脊髓脑深部刺激：脊髓损伤性CP时，70非常有效，部位：脑室管周围、脑室周围。,改耸搀皮嫌瑶掩涝宴灿捎厨絮手礼刊鞘窃贿匹瑰价衍罗鹅酋伸编昏砂羹渗中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼