吞咽与说话瓣膜.doc

吞咽与说话瓣膜一、设备吞咽与说话瓣膜著名的品牌有Montgomery，Shikani-French，Shiley，Passy-Muir。目前美国及中国运用最为广泛的一种说话瓣膜是Passy-Muir吞咽说话瓣膜（Passy-Muir swallowing and speaking value,PMV）。患者配戴说话瓣膜后,能够即刻不同程度恢复发声、言语交流功能。Passy-Muir吞咽说话瓣膜属闭合式单通道瓣膜，吸气时瓣膜开放，吸气末瓣膜自动关闭，不需要通过胸部的气体和分泌物向瓣膜反流使其关闭。在使用中没有检测到漏气，理论上可以无限次使用，但生产厂家建议一次性使用。二、人员配置言语治疗师 1-2名患者责任护士 1名三、具体操作规程（一）准备工作：1、评估及家属宣教（1）评估有无放置说话瓣膜的适应症，评估量表详见说话瓣膜评估表。（2）向患者及家属做好充分的解释，如说话瓣膜的原理，可能发生的情况及处理情况。2、检查气管内套管与说话瓣膜装置内径是否一致 在国外均为标准配件，在国内很少吻合，通常的改良方法是取出内套管，经消毒后用无纺纸黏带缠绕扩大外径。（2） 不依赖呼吸机通气的患者说话瓣膜的放置方法1、正确摆放体位：让患者处于适当体位，通常取半卧位，床头至少抬高45以上。2.吸痰：护士应给予口腔后部和气管处吸痰，吸出分泌物，以免气囊放置后这些分泌物误吸入肺。3、气囊放气：气囊缓慢放气并观察患者有无不良反应。4、再次吸痰5、佩戴说话瓣膜：操作者用食指、拇指轻轻固定气管套管，另一只手将瓣膜放在套管入口处。6、放置后评估：佩戴结束后即刻要求患者发音，以评估声门上气流大小。监测脉搏、心率、血氧饱和度及患者主管感受。7、严密观察30分钟，评估患者的主观感受及对瓣膜耐受的情况。8、当患者佩戴说话瓣膜可耐受30分钟及以上时，酌情增加佩戴时常，并在佩戴过程中增加相关吞咽言语康复训练。（3） 依赖呼吸机通气的患者说话瓣膜的放置方法1、关闭呼吸机的容量警报，完成说话瓣膜佩戴后再打开2、在维持持续的脉冲血氧定量监测下，将气囊放气。3、经气管套管吸痰。4、增加误吸空气的容量，代偿开放的声门泄露的气体-通常约0-200ml范围，由吸气压力值作为基础决定增加的空气量。5、在通气机与气管接口处放置PMV，观察患者、监测血氧饱和度和重要生命体征，了解通气量是否充足。（若患者出现呼吸困难，立即拆除PMV）6、鼓励发声，与之交谈。四、适应症1、 患者清醒，有警觉，有恢复语言交流的愿望。2、 需要吞咽治疗的患者，下列疾病常有吞咽障碍，气管切开后可考虑佩戴说话瓣膜：四肢瘫；神经肌肉疾病；脑血管意外；没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹；闭合性头颅损伤或创伤。3、 不能耐受用塞子堵住气管套管开口的患者。五、禁忌症1、无意识/昏睡的患者。2、 严重行为障碍。3、 临床情况不稳定，特别是肺功能差，肺顺应性、弹性降低。4、 严重的气管狭窄或水肿。5、 任何套管之上的呼吸道阻塞，有可能阻止气流沿声门向上呼出。6、持续放置瓣膜后引起大量黏稠分泌物，且不易咳出者。7、泡沫制作的气管套管气囊，因无法放气，放置瓣膜后有窒息危险。8、全喉切除术或喉气管离断术后。9、气管切口处肉芽增生，气管套管周围没有足够的空间允许气体通过。10、气囊放置后不能维持足够的充气量。六、常见问题处理除安放瓣膜过程中出现呼吸困难、窒息、需要立即拆除此装置外，尚有下列问题应考虑及处理：1、不能发声、说话，或声音过低 安装PWV后不能立即发出声音并说话，或说话声音过低，可能的原因包括：反常的声带运动；肌张力障碍的表现；声带萎缩；声带麻痹。鉴于此类情况应通过纤维喉镜对声带及运动能力进行评估，发现是否由上述可能的原因所致，给予相应的治疗处理。2、气囊已放气，但仍占据气管太多空间 为了保证安装吞咽说话瓣膜后，呼吸、吞咽、语言交流能力有更多的改善，可减少或更换带气囊的气管套管，以便气管壁与套管周围间隙更大，更利于气体通过。更换套管可有下列两种选择：套管大小不变，但无气囊；减少套管并且无气囊。七、注意事项1、每次使用前必须完全清除呼吸道内分泌物，以保持呼吸道通畅不被阻塞。2、下列情况下不宜使用 睡觉时不能使用；不能用于严重的活动性上呼吸道或下呼吸道感染导致的呼吸道阻塞或有黏稠的分泌物时；雾化治疗期间不能用PMV；放置PMV后需观察患者，确保适合呼吸道。3、在机械通过的患者使用时，应有合适的气体交换，保证下列观测指标在正常范围内；误吸气氧浓度（FiO2）；动脉血氧压（PaO2）60mmHg；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）55mmhg；血流动力学稳定，不需应用血管活性药物；神志应保持清醒状态。4、要严密监护那些不能自己拔掉该装置的儿童