右心室间隔部起搏.ppt

室间隔起搏,江西省人民医院心内科,右室心尖部起搏的优势,迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生，也比较容易掌握操作时间短，透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用,对患者左室功能可能有什么危害呢？,对患者左室功能可能有什么危害呢？,收缩功能心输出量区域性的左室功能室壁的压力收缩效率收缩储备,收缩功能心输出量区域性的左室功能室壁的压力收缩效率收缩储备,对患者左室功能可能有什么危害呢？,不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大,VanOosterhoutMF,etal.Circulation1998,Karpawich:AHJ1990;119:1077,对患者左室功能可能有什么危害呢？,SweeneyMOST试验（Circulation2003）6年，2010名患者，SSS，VVIRvsDDDR，累计的Vp%结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系WilkoffDAVID试验（JAMA2002）左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR70vsVVI40结果：DDDR70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率,Sweeney,et.al.Circulation2003;107:2932-37,心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加,MOST亚组试验:DDDR模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险当心室起搏40%:患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6(例如,45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)当心室起搏8圈，顺时针旋出，逆时针旋入心室导引钢丝塑形：头端塑形使其成6070角度,Hand-fashionedstyletwithagenerouscurveandbentdistal2cmwithposteriorangulation.,MondsCurve（Mond起搏钢丝）Dr.HarryGMond,澳大利亚皇家墨尔本医院,向后的成角,Mond钢丝_RVOT间隔vs中间隔,导线过瓣后送入右室流出道，即可换入Mond钢丝,只需轻撤已置有Mond钢丝的导线，即可定位于中或更低的右室间隔部位,主动导线固定,SJMinternaluseONLY,旋出时,缩回时,5076Gapvs.5068Gap,5076Gap,植入步骤（2）导线定位,将塑形导引钢丝置入主动电极导线内，将心室导线远端送入右心室流出道近肺动脉瓣水平，缓慢后撤导线心电图：室性早搏或短阵VT，II、III、avF呈R波AP：确定电极位于间隔的高位或低位LAO（3045）：调整电极头端指向脊柱（间隔部）,植入步骤（3）确认导线位置,导线位置合适后再向里推送1-2cm，透视下可见电极头端与心壁贴靠稳定导线到位后，先不旋出，保持导线稳定，测阈值（1.5v0.4ms，阻抗3001000）观察起搏心电图是否符合标准II、III、AVF呈R波，大多数情况下I导负向波QRS较窄,植入步骤（4）导线固定,顺时针旋转1012圈，X线下，确认螺旋旋出（如，1888TC可见螺旋旋出2圈，5076电极可见gap分开，最好有正位及斜位的确认）再次测试阈值（稍微回抽钢丝），是否符合要求缓慢抽出钢丝，轻轻推送和拉动导线，观察头端是否稳定，有无移位，以确定固定牢靠调整导线张力，避免在三尖瓣处过紧或过松，影响三尖瓣的功能,植入步骤（5）重复调整,若螺旋旋出后，导线测试不符合要求，置入导引钢丝，逆时针旋转1012圈，观察X影像，螺旋回缩复位轻轻拉动导线可轻易使导线头端脱离原部位重新调整导线位置，至理想部位重复第一次的步骤：测试阈值螺旋旋出重复测试阈值抽出导引钢丝观察导线头端固定是否牢靠,根据钢丝长度和形状建议的旋转圈数,直钢丝导线长度J型钢丝1045cm151152cm（A）171258cm（V）181465cm-1885cm-23110cm-注：从安全使用角度，建议不超过20圈,LAO,LAO,LAO时，间隔部心室导线形状如天鹅头颈部,注意事项（1）,先在体外操作熟悉，确定螺旋能正常工作（了解旋转圈数及手感）LAO（3045）时确认导线头端指向脊柱了解螺旋旋出时影像下的特征，不同导线有不同特征螺旋导线旋出后即刻的阈值若超过1V（23V），不要急于调整位置，过510分钟后重新测试，多数患者阈值能降至LeadI主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄，可能起搏位点与浦-野纤维较接近有关,F,RVOT间隔,中间隔,心电图定位间隔部标准Lieberman,I导主波方向的意义,Lieberman：间隔部起搏I导联心电图为负向波临床实际（阜外研究）：位于偏右后的高位间隔起搏，I导联为单相R波或正向波为主右后间隔起搏，心电综合向量向前下偏左，故I导联正向波为主Dixit：CARTO精确定位也证实高位右后间隔起搏心电图在导联为正向R波，在左前间隔为qs型单凭I导联主波方向，不能确定起搏电极是否一定在间隔部或游离壁，换言之，Lieberman提出的区别间隔部和游离壁的心电图诊断标准有一定缺陷，不应盲从,前游离壁或间隔负向QRS波，其他部位流出道间隔部QRS波可表现为正向或等电位,电极植入后常规影像植入间隔,aPAview:thepacemakerleadisintheRVOTposition;bThirty-degreeRAOview;cForty-degreeLAOview:leadfacingtothespineisseptum,LLviewoftheheart(left);LLfluoroscopicimageshowingtheleadtipintheRVOTseptum(mid)projectingposteriorlyandintheRVOTnon-septum(right)projectinganteriorly,植入常见问题,置有钢丝的导线下落并指向心尖部时，该如何操作才能恢复原有形态？此时，导线头端并未指向心尖部，而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态，不会造成穿孔,植入常见问题,预留多少导线长度才能保证适合的导线张力？在释放导线头端螺丝后，撤除MondStylet的同时，推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度,右室间隔部起搏可能潜在的风险,右室间隔部起搏潜在风险-伤及肺动脉或主动脉,不恰当的RVOT间隔起搏位点可能会造成,右室间隔部起搏潜在风险_伤及主动脉,右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉,PA,LAO-Caudal,LAO-Cranial,PA,LAO,RAO,PACE2009;32:894-97,右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉,起搏导线置于前壁或前壁与间隔交界处不正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点都可能会造成,右室间隔部起搏潜在风险,正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点是不会造成对冠脉的损伤建议初学者使用类似Mond钢丝的双平面起搏钢丝会更安全、有效,穿孔的发生风险,起搏器导线穿孔发生率0.65.2%1-42006年美国Mayo心脏中心回顾分析4280例起搏器植入资料，心脏穿孔的总发生率为1.2%5有研究显示，高达16.9%的心脏穿孔属于医源性操作不当所致6,1.GlennM.Polin,etal.AmJCardiology,2006;98:223-2252.MolinaJE.PCE,1996;19:288-2923.ChauhanA.PCE,1994;17:2012-20154.FahyGJ.PCE,1995;18:172-1785.D.Dilling-Boer.Europace,2003;5:419-4236.ClaraON.InternationalJournalofCardiology,2005;104:350-357,头端覆盖硅胶垫的主动导线,传统的6F主动导线头端,2088TC主动导线头端覆盖硅胶垫，表面积增大,表面积