神经源性肠-最终PPT课件.ppt

神经源性肠的康复护理,2019/12/16,1,次数？量？形状？颜色？,你如何评估大便是否正常的？,2019/12/16,2,病例,患者主诉：每天都有大便大便性状可，偶尔偏硬味道未有特殊,患者因跌倒引起髋部疼痛行CT检查示：腹部大量粪便堆积胃肠外科会诊：不完全性肠梗阻,2019/12/16,3,如何评估？,2019/12/16,4,主要内容,2019/12/16,5,大便的形成和排泄,2019/12/16,6,大便的形成和排泄,结肠：吸收水分和盐类，推进粪便前进,乙状结肠：固态粪便形成,直肠：储存粪便、感受扩张、察觉粪质,2019/12/16,7,大便的形成和排泄,A：准备阶段耻骨直肠肌、内外肛门括约肌收缩B:开始阶段肛门括约肌及外括约肌松弛。肛提肌、腹部肌肉、膈肌收缩C:完成阶段内外括约肌松弛。直肠收缩耻骨直肠肌:调节肛管直肠角，协调控制排便,2019/12/16,8,2019/12/16,9,神经源性肠的概述,定义是指支配肠道的中枢或周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍病因脊髓损伤、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、肌萎缩性脊髓侧索硬化症,2019/12/16,10,临床表现,大便失禁或大便排空困难导致患者饮食受限、户外活动受限、精神压力增加等,2019/12/16,11,临床分型,根据骶髓反射是否存在而将排便障碍分为两种类型1、上运动神经元病变导致的肠道功能障碍2、下运动神经元病变导致的肠道功能障碍,1,2,2019/12/16,12,上运动神经元病变,多见与圆锥以上的脊髓损伤患者脊髓与结肠之间的反射弧没有中断，保留了神经反射功能主要表现：1、机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但感受便意的能力下降2、肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损,2019/12/16,13,下运动神经元病变,由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等主要表现：脊髓排便发射消失，无便意肛门括约肌静息张力降低结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难直肠肛门协调运动受损，腹压增加时出现“漏便”情况,2019/12/16,14,临床分型比较,2019/12/16,15,功能评定,1、病史资料2、体格检查3、辅助检查,2019/12/16,16,病史资料,了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需的时间、排便频率、大便的性状了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等评估肠道症状对日常生活能力及社会参与能力的影响,2019/12/16,17,体格检查,精神状态了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等运动、感觉功能检查评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损的平面程度。,2019/12/16,18,体格检查,反射检查最常用的是球海绵体发射、提睾反射、肛门反射，可以帮助确定损伤平面专项检查检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉通过直肠指检，评估外括约肌的张力等,2019/12/16,19,辅助检查,腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：有无肠结构性异常直肠动力学检查：肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动肛门外括约肌肌电图检查：了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象盐水灌肠实验：了解直肠对液体的控制情况,2019/12/16,20,康复护理治疗目标,根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案目标：降低便秘或大便失禁的发生率降低药物的依赖性帮助患者建立胃肠发射、直结肠反射、直肠肛门反射使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便,2019/12/16,21,肠道护理管理,具体治疗方法如下定时排便制度促进直结肠反射的建立腹部按摩排便体位饮食管理,6、灌肠7、Brindley型骶神经前根（S1-S4）刺激8、药物治疗9、外科治疗10、其他治疗措施,2019/12/16,22,一、定时排便制度,参照患者既往的习惯安排排便时间养成每日定时排便的习惯通过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强,2019/12/16,23,二、促进直结肠反射的建立,手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动具体操作：1、食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠2、在不损坏直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射3、刺激时间：持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行,2019/12/16,24,三、腹部按摩,作用能增强直肠蠕动动力缩短结肠通过时间促进感觉反馈传入和传出减轻腹胀，增加每周的大便次数方法可从盲肠部位开始，顺着结肠的走形，沿顺时针方向按摩，每天按摩15分钟。,2019/12/16,25,四、排便体位（一）,可采取使肛门直肠角度增大的体位，即蹲位或坐位，此时重力作用可使大便易通过也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好,2019/12/16,26,四、排便体位（二）,脊髓损伤可使用辅助装置协助排便辅助装置包括：一站立台和改良马桶站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可显著减少排便的护理时间,2019/12/16,27,五、饮食管理,粗纤维饮食（如糙米、全麦食品、蔬菜等），通过改变粪团性状以降低直肠排空阻力饮食需避免刺激性食物可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动性，缩短结肠通过时间可摄入适量的液体（不含酒精、咖啡、利尿剂等）研究显示高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比，并不能改善直肠功能,2019/12/16,28,六、灌肠,小剂量药物灌肠15分钟后即会出现肠蠕动可减少自主神经过反射的发生适应T6以上的SCI患者灌肠后痔的发生率较高经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应,2019/12/16,29,七、Brindley型骶神经前根（S1-S4）刺激,该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便刺激时，直肠和括约肌同时收缩停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引发自发性排便,2019/12/16,30,在目前众多的膀胱功能重建方法中,以Brindley1976年创用并发展的骶神经前根电刺激器(sacralanteriorrootstimulator,SARS)疗效最好。1998年，Brindley刺激器获得美国FDA认证1999年5月上海长征医院为1例T78骨折脱位并完全性截瘫的女性病人施行了国内首例骶神经前根电刺激器植入术，术后获得电刺激下可控制性排尿,彻底根治了尿失禁2000年，Brindley刺激器应用超过2000例2004年，北京大学第三医院功能重建康复科和长征医院骨科在中国开展临床验证2005年10月26日，北京大学第三医院功能重建康复科为一位28岁男性，无骨折脱位颈脊髓完全损伤（C7-T1）患者，成功施行了国内第二例骶神经前根电刺激器植入术，同时切除脊髓圆锥背侧去传入。,2019/12/16,31,Brindley刺激器分体内植入部及体外控制部两个部分（如图）植入部电极安放于S2-4前根（硬膜内）或S2-4神经根（硬膜外），皮下接收器置于侧胸或腹部病人易于掌控处，通过导线与电极相连。体外控制部发出刺激信号通过电磁感应传递到皮下接收器刺激神经根，从而使病人能自主控制排尿、排便等。Brindley技术包括Brindley骶神经前根刺激器+骶神经后根切断术。,2019/12/16,32,八、药物治疗,新斯的明有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入西沙比利减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间,2019/12/16,33,拓展,2019/12/16,34,2019/12/16,35,Table1：前期患者评估重要的几个症状伤前排便习惯排空直肠的频率肠开放频率每次大便的时间大便尿失禁频率被动粪便失禁频率就餐的频率和内容既往病史当前和过去的药物水平的活动一般活动,锻炼交流和认知能力心理和情感因素家庭和护理的情况下,2019/12/16,36,2