早期控制血管风险ppt课件.pptx

1,早期逆转血管风险与CCB,高血压合并心脏病患者中CCB的应用,血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预,合并冠心病合并LVH和心衰,2,剩余心血管风险倍受瞩目,3,2010ACCORD研究巩固了剩余心血管风险的假说,患者平均LDL-C水平平均降至80mg/dL，但伴有动脉粥样硬化血脂异常(TG204mgdL且HDL-C34mgdL)的患者比不伴的患者心血管事件发生率升高70%,ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010,Epub,*TG204mgdL且HDL-C34mgdL,单用辛伐他汀的患者,发生心血管事件百分比(%),70%,伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=456),不伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=27),P20%或舒张压20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，分为正常血压组(n=76)，高血压前期组(n=155)及高血压组(n=44)对动脉粥样斑块大小进行比较，,血管损伤随血压增高而加重,IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):8338,正常,高血压前期,高血压,动脉粥样斑块大小(mm3),P=0.039,p20%或舒张压360mmol/L(女)校正所有因素包括年龄、BMI、吸烟饮酒、静息脉率、服用高血压药物、快速血糖、LDL-C,p0.001,p0.001,p0.01,p0.03,16,2004一项研究显示高尿酸可导致血管损伤,CurrentMedicalresearchandOpinions2004.20:269-79,高胰岛素血症,交感神经输出,高血压性血管损害,嘌呤氧化氧化物活性AT1受体活化,动脉压肾血流量尿酸分泌,早期高血压肾小球硬化,血清尿酸值上升,改变肾脏钠离子的调节作用,此页有修改，将右上角高尿酸血症改成了高胰岛素血症,嘌呤氧化氧化物活性AT1受体活化,17,2010年ESH大会：高尿酸血症患者PWV显著升高,ESH2010Congress,18,鹿特丹研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年,BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.,高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中4050%，恶性高血压或肾功能不全者中约75,风险比(%),冠心病(n=515),心肌梗死(n=149),所有卒中(n=381),缺血性脑卒中(n=205),出血性脑卒中(n=46),血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高),组5vs组1,1.87(1.12-3.13),1.68(1.24-2.27),1.57(1.121.22),1.77(1.10-2.83),1.68(0.68-4.15),19,2009一项研究显示动脉硬化程度随肥胖程度加重而加重,AmJCardiol.2009Nov15;104(10):1441-5.,*P0.05肥胖vs正常体重和超重,对照研究：将110名消防员按照体重质量指数分为3组，即正常体重组(n=52)、肥胖组(n=51)和超重组(n=62)，评估了其在体重指数，肱动脉压，颈动脉顺应性及颈动脉内膜中层厚度等方面的差异。,20,随机对照研究：将年龄在55岁75岁之间的36名肥胖患者分为对照组(n=11)及体重减轻组(n=25)，进行体重减轻与动脉粥样硬化相关性研究，随访12个星期。结果显示改变-硬度指数、动脉顺应性及颈-股动脉搏波传导速度均可改善动脉粥样硬化(P0.05)。,Hypertension.2010April;55(4):855861,2010一项研究显示肥胖患者减轻体重可以显著改善动脉硬化,-硬度指数(U),颈-股动脉搏波传导速度(cm/s),动脉顺应性(mm2/mmHg101),21,早期逆转血管风险与CCB,高血压合并心脏病患者中CCB的应用,血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预,合并冠心病合并LVH和心衰,22,2010公布的FEVER亚组分析显示治疗策略前移:早期干预血管危险获益更大,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于CCB,有利于安慰剂,FEVER亚组分析，ESH2010.,23,根据这个分级标准，导致IMTC、IMTF以及ABI升高的危险因素相关性由强到弱依次是：肥胖、高血压、高胆固醇血症、吸烟和超重,2011atherosclerosis.杂志一项研究显示IMT可以用于评估危险因素,doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.01.034,24,A.Zanchetti,etal.Hypertension.1999,21(516:310-316.,无论男性(P0.03)还是女性(P0.05)，IMT均与斑块的严重程度呈递进的线性关系有1个男性和2个女性的斑块部位IMT不能够被纵视图定量测量,颈总动脉IMT与颈内动脉、颈动脉体斑块之间的相关性,26,LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June3July2008,PWV可反映血管损伤时内皮结构功能变化,动脉硬化可反映年龄、高血压等危险因素导致内皮功能及结构变化的程度PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素,测量PWV,27,充血性心衰,Sutton-TyrrellKetal.Circulation.2005Jun28;111(25):3384-90,在2488例HealthABC研究的参与者，基线时测量他们的大动脉PWV值，随访4.6年，统计总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生。评估大动脉PWV是否与老年人总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生有关。结果显示PWV升高增加老年人心脑血管事件风险,冠心病,卒中,P=0.01,P=0.001,P=0.33,K-M估算值,第一四分位数,第二四分位数,第三四分位数,第四四分位数,随访时间(月),随访时间(月),随访时间(月),2005circulation一项研究显示PWV升高增加心脑血管事件风险,28,ESH2010Congress,*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外,脉压增大是动脉僵硬度增大的表现脉搏波传导速度（PWV）是衡量动脉僵硬度的金指标,2010年ESH大会：PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素,29,心脑血管病防治2010年8月第10卷第四期,各组和整体病人ABI与Gensini评分的相关性,目的：收集2006年3月至2009年10月期间曾行冠状动脉造影或心脏CI冠脉成像并在我院住院病人76例，探讨ABI对心绞痛病人冠状动脉狭窄程度的预测价值设计：分为四组：正常组为主要血管(左前降支、回旋支、右冠状动脉和其主要分支)狭窄程度在50以下或无狭窄单支病变组为单支主要血管狭窄程度在50以上两支组为两支主要血管狭窄程度都在50以上三支组为三支主要血管或左主干病变狭窄程度都在50以上结论：ABI是血管病变的敏感预测指标,2010一项研究显示ABI是反映血管损伤程度的敏感预测指标,30,超声,核磁,PWV,前臂血流,2009：NoninvasiveAssessmentofSubclinicalAtherosclerosisinChildrenandAdolescents,Hypertension.2009;54:919-950.,31,2008我国医院医务人员对早期血管病变认识调查结果显示：早期血管风险受到重视,MedicalJournalofChinesePeoplesHealth2008.20(9):859-61,32,我国已开展项目早期干预血管风险,2010年北京市卫生局已下发北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案以实现脑卒中和颈动脉狭窄的早发现、早干预和早治疗,我国城市化进程导致的生活方式的改变影响了以脑血管疾病为代表的慢性病的发病率和疾病的进展，已成为严重威胁人们生命健康的主要疾病,33,-100-50050100,CCBs更优,ACEIs更优,-23(-42to-4)P=0.02,2006一项荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEI,Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;,34,粥样斑块,纤维斑块,复杂病变/破裂,泡沫细胞,脂纹,中间病变,CCB在降低血管风险方面证据充分,PREVENT,内皮损伤,CAMELOT,轻度狭窄,中度狭窄,重度狭窄,斑块破裂,ENCORE,INSIGHT,INTACT,ACTION,ALLHAT,JMIC-B,NORMALISE,CAPARES,ENCOREII,35,早期逆转血管风险与CCB,高血压合并心脏病患者中CCB的应用,血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预,合并冠心病合并LVH和心衰,36,北京会议调查问卷统计结果（问卷量188份）,37,观点调研1随着近年来循证医学证据增加，您是否认为CCB在冠心病治疗中的地位正在不断提高？,A是B不是C不清楚,38,观点调研2与ACEI相比，您认为长效CCB在慢性稳定性冠心病治疗的循证证据强度如何？,A与ACEI相当B不如ACEIC比ACEI更好D不清楚,39,观点调研3关于慢性稳定性心绞痛合并高血压患者应用长效二氢吡啶类CCB作为初始治疗的临床用药,A赞同B不赞同C应该作为首选药物而不仅是初始治疗,40,众所周知，在未来几年，我国将面临冠心病爆发带来的严峻挑战，考虑到经济利益，药物治疗是否相对于介入和外科手术治疗更加重要？,从群防群治角度考虑，我国冠心病药物治疗策略是否应与欧美不同？,在目前临床上能用的药物武器中，阿司匹林，-阻滞剂，ACEI,他汀已有明确的证据，长效CCB的证据力度是否足以成为第五大武器？,问题一,问题二,问题三,问卷统计结果分析,41,*,*,*,15,12,9,6,3,0,3,6,安慰剂,硝苯地平GITS,正常血压人群,5.5年随访，血压对基线的平均改变(mmHg),SBPDBP,77%67%53%36%,高血压患者,ACTION研究显示硝苯地平GITS显著降低血压,随访第4年时BP140/90mmHg患者,LubsenJ,etal.JHypertens2005;23:6418.,*p0.001vs.安慰剂,*,*,*,*,*,安慰剂,硝苯地平GITS,SBPDBP,SBPDBP,SBPDBP,42,JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.,ACTION研究显示CCB显著降低心脑血管事件,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,终点事件的变化率(%),-50,-40,-30,-20,-10,0,此研究共入选7665例患者，其中52%为高血压患者(151/85mmHg)；上图显示在高血压亚组中，与对照组相比，CCB显著地降低了多个独立终点,43,Elliott104:1248-1254,室间隔厚度,左心室重量指数,PRESERVE研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当,此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释片组113例30-60mg/d,AECI组122例10-20mg/d；在第24周和48周时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效,51,王卫国.心脑血管病防治2010年8月第10卷第6期,2010一项研究显示尿酸与心功能水平呈负相关,不同心功能级别血尿酸、LVED、LVEF、Na+与对照组比较,与对照组比较：*P0.05,*P0.01,LVED:左室舒张末期内径LVEF：左室射血分数,52,ACTION研究显示硝苯地平控释片显著减少冠心病患者新发心衰,SuttonGC,etal.EurJHeartFail2007;9(3)23442,该研究入选7665例心绞痛患者；安慰剂对照，CCB组3825例，30mg6周后调至60mg/d，随访4.9年，对受试者进行冠脉造影评估患者冠心病发病风险,29%,53,S