早期复极综合征向量图诊断ppt课件.ppt

,早期复极综合征向量图诊断,1,1ERS概念与ECG表现早期复极综合症（(earlyrepolari-zationsyndrome，ERS)）是临床常见的心电图（ECG）之一，表现为相关导联出现ST段凹面向上抬高伴J波。1986年苏联学者Ckopoa根据ERS胸导联J波分部，可将其分为3型：第型特征性改变主要出现在V1V3导联；第型特征性改变主要出现在V4V6导联；第型主要特征性改变出现在V1V6导联。,2,目前ESR的产生机制还不是很明确。有学者认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生向前下偏左的向量，故在ECG上表现为相应导联的ST段抬高伴J波出现；也有学者认为是由心室基底部最后除极产生的终末向量所形成。本文将通过ESR的VCG特征进一步阐明作者的观点。,3,2ERS的VCG表现迄今为止，还没有关于ERS的VCG诊断系统报道。作者通过多年观察发现ERS典型VCG特征是：横面QRS环有指向左前并有向右、向后反折的终末向量（终末前向力），其终末向量反折处或最左的凸面一般指向左前约+20+60，这样投影在V3V5导联形成典型的J波。额面有指向左侧、偏上或偏下、并向右或向上反折的终末向量，投影在X轴或Y轴，使I、aVL或II、III、aVF导联出现J波。同时伴QRS环不闭合，有较明显指向左前下为主的Q-J向量，使ECG的相关导联出现ST段凹面抬高或R波降支根部粗钝，其ST段抬高程度与Q-J向量大小有关。,4,由于不同患者QRS环的终末向量出现的方位、前向力、下向力与左向力的大小不同表现出不同类型的ERS特征。通常ERS的QRS环终末向量主要出现在左前上或左前下。在横面指向左前的终末向量形态呈S形、反2字形，或呈尖角反折形、半圆形或椭圆形。其S形或反2字形的左下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的左侧凸面点均指向左前，该点之后部分终末向量则向右、向后反折，这是形成胸导联J波或终末r波的关键，如没有反折只能出现ST段斜上型抬高而无J波或终末r波。其次，该终末向量的前向力左向力，随着比例增大有J波的导联向右扩展，直至V1-V6导联均有明显的J波，甚至V1-V3导联出现于右束支阻滞一样的终末R波。,5,额面指向左侧的終末向量多呈反折的尖角形或扭结样，指向左下为主时II、III、aVF导联出现J波或R波降支根部粗顿，偏左明显时I、aVL也出现J波；指向左上时I、aVL导联可出现J波,II、III、aVF导联没有J波。此外，横面终末向量呈S形或反2字形的左下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的左侧凸面之前或之后10毫秒的泪点疏密程度与正常VCG的終末向量相似，与T环泪点密度对比均明显稀疏，即反折点之前的泪点较稀疏，之后的泪点与初始向量起始部分相似。所以，作者认为整个S形、尖角反折形、圆形或椭圆形部分的向量均属于QRS的一部分，J波顶点并不是QRS波终点，即整个J波属于QRS波的一部分。下面通过图片逐一解析ERS的ECG和VCG的特征性改变的关系。,6,图1早期复极综合征心电图与向量图,7,图1，男45岁体检记录的ECG。QRS时间为100ms，、aVL、V3V6导联ST段呈斜上型或凹面向上型抬高0.050.25mV，V3V6导联有明确的J波，胸导联QRS过渡区右移（V2也呈Rs形），导联R波降支根部粗钝，符合II型ERS的ECG特征。上1、2肋间层面ECG的胸导联QRS同样出现过渡区右移，V1-V6导联ST短凹面抬高更明显，其中V2-V4导联凹面抬高达到0.25-0.35mV，V2-V6均有明确J波，J波出现部位介于II型至III型ERS之间。,8,VCG显示QRS环终末向量在左前偏下，偏前较明显，横面QRS环终末向量呈典型的S形，前向力左向力。S形下凸指向左前约50，前向力约0.26mV(21mm0.25mV/20mm)，ST向量或O-J向量横面在左前约+72方向，电压约0.16mV（13mm）这是形成V3V6导联ST段凹面抬高与J波的原因；额面终末向量在左下，呈尖角形反折，尖端指向左、略偏下，左向力约为0.17mV，O-J向量在左下约+12，电压约0.06mV（5mm），这是、aVL导联出现J波与ST段凹面抬高的原因。由于终末向量的下向力电压很小，因此在、aVF导联仅表现为R波降支根部粗钝，而J波不明显、ST段无明显抬高。,9,本VCG不管的额面、横面或右侧面的QRS环，其终末向量向后向右反折点之前的泪点相对稀疏，反折点之后的泪点才较为密集，与起始向量初10-15ms泪点相似。所以作者认为ERS中的J波并不是J点抬高所致，是由心室基底部最后除极所形成的终末向量投影在相关导联出现的终末r(R)波，其ST段凹面抬高程度与QRS不闭合有关。也就是说J波顶点不是QRS波（环）的终点，整个S形的终末向量属于QRS一部分。,10,图2早期复极综合征心电图与向量图-1上1、2肋间VCG,11,图2是图1上1、2肋间层面的VCG，其横面QRS环、终末向量、Q-J向量的形态、电压有一定差别。其中常规VCG与上1肋间VCG基本相似，上2肋间差别较大，其終末反折方向完全不一样。横面，常规导联VCG的终末向量前向力约17mm（0.21mV），Q-J=12mm，(0.15mV)，指向约+72度；上1肋终末向量前向力约21.5mm(0.26mV)，Q-J=19mm（0.23mV），指向约+78度；上2肋间终末向量前向力约15mm(0.18mV)，Q-J=14mm（0.175mV），指向约+64度。此差别是不同胸导联层面ECG的ST段抬高程度、J波出现导联不同、电压不等的原因所在。,12,血脂高、脂肪肝,图3早期复极综合征心电图与向量图-2,13,图3的ECG常规导联QRS时限92ms，、aVL、V1V6导联ST段呈凹面向上抬高0.050.2mV，、aVL、V1、V3V6导联有明确的J波或r波，过渡区明显右移，V1的r波或J波时限0.04s。符合型ERS的ECG特征。上1肋间胸导联ST段呈凹面向上抬高程度稍小，但V1的终末r波电压比常规导联V1增高约0.1mV，V2导联则出现电压约0.35mV的终末r波。上2肋间胸导联ST段呈凹面向上抬高程比上1肋间又小一些，其V1V3导联均有终末r波，电压约0.25-0.3mV，时限约0.030.04s。,14,VCG的三个横面QRS环呈略偏的椭圆形，CCW运行，时限为9296ms，均有指向左前的終末向量，即終末r向量。其中常规Frank导联QRS环的终末向量呈典型S形，S形下凸指向左前约+28。终末向量前向力0.08mV(3.5mm)，左向力0.15mV(6mm)，这是形成V4V6导联J波的基础。上1、2肋间终末向量也指向左前，呈反折重叠的尖形与圆弧形，前向力分别为0.07mV(3mm)、0.125mV(5mm)，左向力分别为0.16mV(6.5mm)、0.14mV(5.5mm)。上2肋间终末向量则明显靠前，这是上1肋间层面ECG的V1V3导联有明显终末r波、V4V6导联也有J波的原因。三个层面横面ST向量或O-J向量分别在左前+45+30方向，电压为0.10.125mV，所以V2V6导联ST段均有不同程度的抬高。,15,额面终末向量在左上，呈椭圆形，终末部分稍向右反折，左向力0.15mV(6mm)，这是、aVL导联出现J波的基础。本图同样显示与各层面胸导联ECG的J波相对应的QRS环终末S形向量后面部分，即终末反折向量的顶点或圆弧形左突处之后部分向量泪点仍然相对稀疏，与正常人QRS环的终末向量没有差别。也说明其ECG整个J波属于QRS的一部分。而且其终末向量除了在左前上外，逐渐向右下或右后下方向反折，没有反折就没有终末J波或r波。,16,图3中ECG的各层面的终末r波时限0.04s，上1、2肋间V2、V3导联rr，其VCG横面QRS环终末向量在左前，没有在右前形成附加环，终末传到延缓时限分别为2224ms，30ms，不符合IRBBB的VCG改变，与一般CP的终末r波没有明显差别。,17,图4早期复极综合征心电图与向量图-3,18,图4是男性28岁健康体检记录的ECG与VCG，临床未发现特殊疾病。ECG的QRS时限0.10秒，V1V6导联ST段凹面向上抬高0.050.2mV，V4V6导联有一般ERS的典型J波，V1V3导联有明显的终末R波。V1V6导联的QRS与图3的ECG上1、2肋间相似，所不同的是V1V3导联的终末R波电压明显增高，V2的R电压达到1.0mV，RR，R波时限达到0.03-0.04s，与不完全性右束支阻滞心电图特征相似。但是其、V5导联无增宽的S波，aVR呈rS，故考虑III型ERS较为合适。,19,图4右边VCG分别是常规Frank导联及上1肋间层面VCG的横面QRS环。两个QRS环均呈近似圆形，但环体在各个方位上的面积、终末向量形态、前向力显著不同，其初始向量都指向右前，终末向量在左前，终末传到延缓时限约18ms。常规导联QRS环终末向量呈尖角形或称反2字形向量左下突的尖端及上1肋间QRS环终末向量反折扭结处的最前端分别指向左前约43和63，终末向量前向力分别为0.1375mV、0.4375mV，左向力分别为0.15mV、0.0875mV。,20,表现出常规导联横面QRS环终末向量前向力左向力，而上1肋间层面终末向量前向力明显左向力，这就是造成V1V3导联终末R波电压明显增高的原因。其O-J向量均指向左前+60，电压约0.125mV（10mm），故V1V6导联均呈凹面抬高。,21,常规Frank导联横面QRS环呈尖角形或反2字形终末部分向量左前尖端部分投影在V4V6导联轴正侧，使V4V6导联出现矮的J波。由于该终末向量的前向量仅0.125mV(5mm)，无法解释V1V3导联高R波的VCG特征。究其原因，从解剖角度看，心室基底部，特别室上嵴处位于心室最高部位，该处相对前胸部第3肋间高处，其除极向量又指向左前上，而常规VCG的胸部电极均放置在第5肋间层面，比ECG的V1、V2导联电极放置在第4肋间还低1个肋间。这样常规导联横面VCG自然反映不出ECG胸导联V1、V2明显终末R波的实际向量了。故遇到这样的ECG，需要加做上1肋间、甚至上2肋间层面的VCG。,22,前面已经讲到这幅图左胸导联呈典型的ERS特征，而右胸导联的终末R波与不完全性右束支阻滞心电图的终末R波极其相似，为何不诊断IRBBB？主要是其VCG横面QRS环终末向量在左前，没有在右前方形成终末附加环，两个层面横面QRS环终末传到延缓时限仅约18ms，远小于IRBBB对终末传到延缓时限要求30ms的要求，所以也不符合RBBB的VCG特征。而且同一个的终末向量投影在不同层面的胸导联出现不同形态、电压的J波或终末R波，只能都看成所谓的J波或大J波，故诊断III型ERS较合理。,23,此外，上1肋间横面QRS环終末向量相当ECG的V1V3导联终末R波顶点处之前的泪点运行仍然很快，顶点之后反折部分部泪点才逐渐变得密集，与初始向量前20ms相似，而且ECG的V1V3导联的终末R波顶点及终点与V4V6导联所谓J波的顶点及终点基本在同一个时间点上（图上同一条竖线上），更说明其ECG终末R波或J波的顶点不是QRS波的终点，整个J波属于QRS的一部分。这样一来，一向认为“J点之后的顿挫称为J波”的说法就值得商讨了。,24,通过前面三幅较典型ERS的VCG分析，不难得出这样的结论：ERS中习惯称之为J波的波与室上嵴图形的终末r波是一样的波，都是在QRS范围之内、由心室基底部除极所形成的指向左前偏上的终末向量