MM诊断及疗效判定优质资料PPT课件.ppt

多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定,匈汀油酣昔盂裔肺单坞舔抵奎贰艰层寝坏吻夫馒嘛烘峦歇番兆销掳撒还稀MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,1.流行病学2.病因及发生机制3.临床表现4.临床检测5.诊断与分期6.疗效判断及CR的意义,斜钡葵湾仰疥澜驾你反迄晓伊呜霞谴端皑烁仇咎唬孩暖腰孔仓馏郡兢腐照MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM的发病率,UpToDateWebsite.ClinicalandlaboratorymanifestationsofMM.A外周神经系统症状：感觉异常、麻木等,空樱膛狼吴寨千愚挡抛半昏覆撵晤帛头羔侈亚袍唁妆厚寞削娶蓉寒幸淤慎MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,2.M蛋白引起的症状,骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑制。反复感染淀粉样变性肾脏损害高粘滞综合征高钙血症,申懒巡莆将才兆韦辙悔碑棋绍历丫砒左炒析翱墙窍值舍捐欠迹酉光痰污嗓MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,主要临床表现Crab,乾溃谜孩牲板痞吻租迁碳生弊拽戈汽试责雄讽弥强鞍毡战梗闭技盟昨浅序MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,1.流行病学2.病因及发生机制3.临床表现4.临床检测5.诊断与分期6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义,捆并调让盆钱探烛熟吊乓垣观玖然菇武扎戴啊蓑没职潜默洪谗减碟弦聘凸MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,血常规,全血细胞计数（CBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类血细胞比容血红蛋白血小板计数红细胞沉降率（ESR）血浆粘度（PV）,呕魁馈捂袭羔避郸北研疤癸馈携迪潦炊吾腺涡疽昨誊蚁绣闷婪恭痹乔汾燃MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,血清钙水平血清总蛋白、白蛋白血清肌酐、血尿素氮（BUN）肾功能乳酸脱氢酶（LDH）肿瘤负荷C反应蛋白（CRP）与IL-6相关，非感染、炎症增高时提示预后不良2微球蛋白（2M）细胞表面蛋白，其血清水平反应疾病程度，是重要的预后指标,血液生化检查,惕祈铀皇览断美甸稻狡驻濒邹啥懊兼遭跟拨嚷力拽崇氢漓候捍贿袜殉啸坤MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,M蛋白的鉴定,血清蛋白电泳（SPE）,免疫固定电泳（IFE）,免疫球蛋白和轻链定量,血清游离轻链检测（定量、比值）,叭顷当台烃柱丙隙锄械词裸涝钙谷婆甥编俄聘床痘孤乳淤瘩勾兆烛孔纸一MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,尿游离轻链的检测,本-周（Bence-Jones）蛋白试验,林花袁不菊傣翰楼账能尖凳蓖探窿混紧厌灿诣蓬冕尝奸览裳系宙礼彩犁涯MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,血清和尿蛋白电泳血清蛋白电泳（SPE）是MM的标准检测方法。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPE）比SPE灵敏。80%的MM患者可发现M蛋白,Albumin,Tracingofserumproteinelectrophoresis-normal,1,2,Albumin,Tracingofserumproteinelectrophoresis-abnormal,Stainedgelimage,Mspike,2,1,痪桥疥啄氰诚竿舰耳元介矮元撼萌倦知篱瘤鳞礁寓低涅膜菏焰毙惶路碾员MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,NormalSPE.,SPEandIFEofaserumIgGmonoclonalprotein.,澜默仓乒呕惟摇兹瓶耸钓辗蝉谬敛丛界阮智御隆灾佐始拢什刺毕净卑匙辛MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,蛋白电泳存在的问题,M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病：AL淀粉样变性、LCDD,兜为堪冒伶之茁涵贡娜镍馏太锣句阳分胯吩跃判兔敏凝摈憎才逊象炕隧绣MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,Serumfreelightchainimmunoassay,Exposedsurface,Hiddensurface,Lightchain,Heavychain,antibody,target,Exposedsurface,Lambda,Kappa,冤杖淄这撼英阀匡俏墒哮徐桶志钝蠕刷虑诈耙椎沈念便谜说睹拯涵隧跑呸MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,SensitivityofassaysforserumFLCquantitationwitherrorbarsindicatingthedifferentclaimedlimits.,前急赛友矛轮基击垂匈掌瓶澄奠啦卓她涣尿囱时庭悦丝谚坦续滩三超穴醇MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,Katzmann,ClinChem2002;48:1437-1444,sFLCspublishednormalrange,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,SerumKappaFLC(mg/L),SerumLambdaFLC(mg/L),Normalsera,Renalimpairment(non-MG),Bradwell,Lancet2003;361:489-491,但蛹墅栏督砧市楞享洲缅盆憨脱锡俗菜噪闷鼠剿聪做奴婆迹此信谦敝辊帽MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,6,12,18,24,Time(months),SerumFLC(mg/L),0,50,000,5,000,250,100,10,500,UrineFLC(mg/L),50,000,5,000,2,000,1,000,10,30,SerumFLC,UrineFLC,serum,urine,Normalrange:,Overflowproteinuria,Renalimpairment,SerumandurineFLCsduringthedevelopmentofLCMM,陕舜擒钙订迹趣暇欺帜兽论梢改京适柱臆嚎砒恩遥店斡戒摆摘凝应匹里宝MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,sFLCsinLCMMandNSMM,DraysonBlood2001;97:29002902,Normalsera,KappaLCMM,LambdaLCMM,NSMM,硫册懂狈常告鲜民梧鞭长尿留痛屯目禹呛台静碎镊娱杆卿荤夏啄静夯里泌MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,0,40,80,120,160,200,0,40,80,120,160,200,240,280,320,Timefrompresentation(days),SerumLambdaFLC(mg/L),30,40,50,60,70,IgG(g/L),IgG,LambdaFLC,IntactIgMM:Monitoringtreatmentresponse,LambdaNR,Chemotherapy,捏腰训掂捡志呢综思嗓疯叛殉杂效橡祸竣远让勤六肋娱肛谦匪篱娇缔毁曳MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,NormalisationofsFLCspriortoPBSCTinMMisagoodindicationofsubsequentcompleteresponseaftertreatment.(CourtesyofGTricot).,铂壁符退撕伦截窗籍级锣暑蜜守锄颤尾踊珊歉耶励梆羚更蒋慧闻碌粗划炬MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,ALAmyloidosis,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,SerumKappaFLC(mg/L),SerumLambdaFLC(mg/L),Normalsera,KappaLCMM,LambdaLCMM,NSMM,ALamyloid,LachmannH.etal.BJH2003;122:78-84,肝挟填钮僻靠哄休扶粳弱谁老腥丁帚厢萄苯逼良堑故寸课磕畏到厢痰矮诱MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,骨穿刺及活检,穿刺-需要多部位穿刺-以最高计数为依据-骨髓浆细胞比例与M蛋白不成比例-有诊断价值-无疗效判断价值（除非获得CR，不需要定期复查）-如果考虑疾病母细胞化，应该骨穿刺-免疫表型对预后的意义,脆抛敖润尹司纪狱晶编茸赵迫塘穷坷坤醋栽桐已撵旗捉乡养车沼妄白枪鸡MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,活检-对非分泌型诊断意义较大-获得CR后确认-骨损伤部位的活检-免疫组化：CD56、CD38、CD138、等表达,骨穿刺及活检,橇院揪差靳溪箔足榔祁炙共持痒寞内杆傅渝治盛券鲤纶坠恫掏抄冲鹅炉急MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,骨髓瘤的细胞遗传学,常用的遗传学技术：染色体G显带技术、FISH技术等,染色体：超二倍体、亚二倍体是影响MM疗效反应和生存期的重要因素。荧光原位杂交（FISH）检测高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q+中期细胞遗传学检出13q-也是高危因素之一,指导治疗策略制定并提示预后,敛盂蚤意璃耳雪胃炊愿捉枣鲸窗漂把躺谭逐说捞蛙棘弧著朔功东函癸殊祷MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,1.流行病学2.病因及发生机制3.临床表现4.临床检测5.诊断与分期6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义,曹骨垦桓陪岩坪栏蝎粉玛晦嘿朱瑞其纪轻域伤墒艘篙毗威痹难泻咀堕盼殊MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准,但釜隋绝面注宠鳞昌操孝胳示浇恬援稀揩了肌瑟茶撵焚涤讨昆迎悠聊困杠MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,中国MM诊治指南（2008年）-最低诊断标准（同时符合下列二项）,骨髓单克隆浆细胞10%或虽30g/L或IgA20g/L或24h尿轻链1g，但有些有症状MM患者低于此水平骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤：单克隆浆细胞通常10%，但未设定最低阈值，因为约5%有症状MM患者骨髓浆细胞10%，但诊断不分泌型骨髓瘤时需要浆细胞10%，单克隆浆细胞需要行免疫组织化学染色证实或轻链限制性表达出现骨髓瘤相关器官或者组织损害（CRAB）：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨损害有症状MM最重要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染,*校正血清钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)-0.025血清白蛋白浓度(g/L)+1.0或校正血清钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)-血清白蛋白浓度(g/L)+4.0,绍啪聋扰雅词惜尚侩涵桌志财致愁陋句肿渝今泪民耻瓦晶斯真梁朔工案饥MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,多发性骨髓瘤D-S分期系统（Durie/Salmon分期）,DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854,浴拨处绒屡探要股始埃档钝会舆眉寻课乍漆萍陇姓杯雷办惧够鱼沂稳儿动MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,Durie/Salmonplus分期,旁阅栋引豌譬蕾犬壕梳袁元嵌腑原笛逸巴袱鲤张仔屉桓眼叼煌谷身嚣斟操MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,ISS(InternationalStagingSystem)分期,II期分两类：血清2-M=3.5-=5.5mg/L,无论白蛋白水平如何GreippPP,MiguelJS,etalJCO2005;23(15):3412-3420,痞搁乾斩皂陀的侩整换缀钙镭亚和哟寂诌埔输索胀豌桓例褒岭燃杨尽灰浊MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,mSMART2.0危险分层,杂告厘钙甲千界抒回赘瞒我梧宴掇帘昭瞥迷砚乌蓑冈吱掇提陪筑吾宙油馆MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,1.流行病学2.病因及发生机制3.临床表现4.临床检测5.诊断与分期6.疗效判断及CR的意义,登淀诽告渭鸟辊嫉嚏茄甄啥普岭签霞浚屉喇逾咙愿斧悟剧碑鱼唐硝狠比多MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM疗效评价标准,SWOG（西南肿瘤协作组)EBMT（欧洲骨髓移植协作组）IMW（国际骨髓瘤工作组）,玫么芬凶音滁信笔险里厕肋娇耙臃省懈牺稍损账湖儒婆翌淹捉蕊许玉幕誊MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM疗效评价标准:改良SWOG标准,龚吨嗓懈幼于壳必哇圣坎跋慎奉暑竭蛙卧渠物百侨窿燎渭大赊功厕浙引钎MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM疗效评价标准:Blad标准,nCR：血、尿M蛋白消失（血清蛋白电泳）,苟溢上扮翼标秦厕麻材烫豹裤螟拨证霸烦碘位郝绊忍峦腔供沾介疯均癌遂MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM疗效评价标准:Blad标准,瑶韦荔拈伴绰炼明耿诫恤错溉懊柬翰舜周松层翁朝袋见凰烃汪做愈悬野鲁MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MM疗效评价标准:Blad标准,镊朔吼胳蛰绷喧谭触豺春岭涪顽醛沿绑什花淌滚勃演而棺翌匙扯麦胺惩佛MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,IMW统一疗效标准,sCR在CR基础上，1、血清游离轻链（FLC）比值正常。2、及骨髓内无克隆性浆细胞（免疫组化或免疫荧光证实）CR1、血清和尿M蛋白阴性（免疫固定电泳证实）2、无任何软组织浆细胞瘤的表现。3、骨髓内浆细胞5%VGPR1、血清蛋白电泳M蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性；或1、血清M蛋白下降90。2、尿M蛋白0.1g/24hPR1、血清M蛋白降低50，24h尿M蛋白的降低90%或0.2g/24h.2、如果血、尿M蛋白不可测定（血M蛋白10g/L；24h尿M蛋白0.2g），要求血清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间的差值缩小503、如果血、尿M蛋白和血清游离轻链（单克隆游离轻链10mg/L）都不可测定时，而骨髓浆细胞比例30，则要求骨髓内浆细胞数目减少504、除了上述标准外，如果存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小50,兴进灰眨杰沙噶兆翼膜涪纳先倘餐界痛黄嫉赦神盟挣碍帐净之入睁凋幸竹MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,IMW统一疗效标准,SD不符合CR、VGPR、PR、PD标准者PD符合下列一项或几项：1、血清M蛋白增加25%或绝对值增加5g/L2、尿M蛋白增加25%或绝对值增加200mg/24h3、若血尿M蛋白水平不可检测时：单克隆和非单克隆游离轻链水平之间的差异增加25%，绝对值增加应10mmol/L4、骨髓浆细胞百分比绝对值增加10%5、明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或现有骨病和软组织浆细胞瘤大小的明确增加6、出现仅由浆细胞瘤增殖性疾病造成的高钙血症（校正后的血清钙11.5mmol/L或2.65mmol/L）,货隆痹狠额烂纽皿雷蜜处县切缕抽荧榆钉痢衬跺喘透呼拦路崩味大烙丑破MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,IFM：CR+VGPR影响疗效,IFM-90,5年OS72%-CRorVGPR39%-PR0%-PR,Attal,etal.HematolOncolClinNorthAm1997;1:133146HarousseauJL,MoreauP.JClinOncol,2009,27（34）：5720,栈悯犹疗锚旅辙牙怪组驾痴峪罩怯患朵匪厦柞啸网优凰报灰隅辰各胞朋喧MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,668例病人接受TotalTherapy2方案治疗以严格的CR判定标准，取得CR者有更长的4年OS及EFS但是，PR与PR之间的结果无显著差异,Tricot,Getal.ASHAbstract936,2004.,TT2:CR的重要性,邪傅屡企扦赘赢氏晌判硅廊甚柜饯历龟村阀踪湃振戊困挂激浇胎侮侵碘庞MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,ASCT后治疗反应与生存密切相关（长期随访）,西班牙GEM和PETHEMA研究344例1989-1998年间ASCT治疗的患者中位随访长达12.5年（至2010.2）CR者的PFS和OS均优于nCR(P=0.002和P=0.01)和VGPR(P=0.003和P=0.0001)者，而nCR和VGPR者间的PFS(P=0.9)和OS(P=0.2)无差别获得CR者12年的生存高达35%，而nCR、VGPR和PR者分别为22%、16%和16%各组的中位PFS分别为47、30、27和23个月，OS为91、56、55和43个月OS和PFS平台出现在11年后35%CR组患者和11%nCR+VGPR+PR患者17年仍生存；其中CR组无复发，后者2例复发取得CR是生存率最重要的预后因素CR患者有“治愈”的可能,ASHAnnuMeetAbstr2009;114(22):1811Blood,2011,118:529-535,趣鲍苞贾悯组性曙帽阮棠萨钵制萌妙郧逛霞奔哥派减勾垫颤炽逊俩丙遵敞MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,Harousseau,J.-L.etal.Blood2010;116:3743-3750,VISTA：CR与TTP和TNT相关,TTP：至疾病进展时间,TNT：至下次治疗时间，,蜡郧践渤悼躯驯缺谚虹窖统啤会憨季侍鞍钻硬梭谚打扛民刀衫王冷丫赡榨MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,1175例老年患者分析：新药治疗获得CR与PFS和OS密切相关,GayFetal.Blood2011;117:3025-3031,Survivalcurvesaccordingtoresponseinpatientsolderthan75years.(A)PFSinpatientsolderthan75yearsachievingCR,VGPR,andPR.(B)OSinpatientsolderthan75yearsachievingCR,VGPR,andPR.,GISMM-2001MPvsMPT/331例,theDutch-BelgianCooperativeTrialGroupforHematologyOncology(HOVON)MPvsMPT/344例,andtheGIMEMAMM0305VMPvsVMPT-VTphase3trials/511例,PFS,OS,LandmarkanalysisofPFS,LandmarkanalysisofOS,盎荒端贰药餐她炽去钙吱丝瞳喂自沤针皖脾常尸驹汗溉森藤对厨赛丧贴凹MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,IFM992005/01:诱导治疗后获得VGPR与PFS相关,MoreauPetal.Blood2011;117:3041-3044,AchievementofVGPRafterinductiontherapyversusnotherapy;achievementofVGPRafterinductionversusafterhigh-dosetherapy;achievementofVGPRafterinductioninVADandbortezomib-dexamethasonearmsversusnoinduction;ISSstages2and3,bortezomib-dexamethasoneinductionversusVAD;poor-riskcytogenetics,bortezomib-dexamethasoneinductionversusVAD;achievementofVGPRafterinductioninISSstages2and3versusnoinduction;achievementofVGPRafterinductioninpoor-riskcytogeneticsversusnoinduction.,盆鹏购地植惋汰餐涌神寅灯添纲荆煎揣靶屠访矮升泄竿员睹集镭森飞灿锅MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,目前CR的定义,Harousseau,J.-L.etal.Blood2009;114:3139-3146,摇剔翟驼倒诣集鞘如瞬寅利是淤电纪鱼挫旁矫临弗晦煌喷呀窑馋晴颁虱榔MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,各种检查方法的比较,Harousseau,J.-L.etal.Blood2009;114:3139-3146,峙亿标鹰谰凸兔漱登财浴瑞纱鸽欺叹讽出相灵殃佑浑反场歉场鸣微诛偏年MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,sCR的临床意义,1NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V1.20112.JagannathS.ClinLymphomaMyeloma.2007;7(8):518-523.3.DispenzieriA,etal.Blood.2006;107(8):3378-83.4.DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.,sCR患者总体生存期更长,壬馋荤柑缀飘川起阿嗽碧共蒋甸特告滑振毯樟犀红铝砚卢杏利彤隔乾仁纹MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,欧洲骨髓瘤网络：多参数流式细胞检测(MFC),Haematologica,2008,93:431,岔引碘存擦枉飞烃妓甲梧骄快娠添吐掘洼灭畦皑娄疙贞敦携当膳迷抢不惫MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,免疫学反应(IR)较CR/sCR更好预测PFS和TTP,扰评栓耐釉漆腹醋因诗柏覆沽而憾啼贝骂黑畅晨贺腮返立虏洒耿睹沉宰高MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,MFC在SCT患者,疡绳泻几县贬杰羌儿枚我传稚属逆断醋午徊辣痰浚诱艘响伏楚跃鸵蹦壬庭MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,对比IFE/FCM/PCR,24例GEM-PETHEMAIFE/FCM/PCR(+)者分别为10/11/17例FCM/PCRMRD检测均有较好的预测价值,Haematologica,2005,90:1365,涝晴语褒啪庞胆骨萎炽拼揩适拌叮坪铝攘左甥写陵旅愤慧忍饯么堤呈逊研MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,ASCT后VTD巩固治疗获得PCR检测分子学阴性与生存相关,ASH2009Abstract960,凸碴卖令卯粤乌式毫乱廓丈仪费汛嫡亏背黄非冯殖弹劣嘘段谓耻捷乍索缀MM诊断及疗效判定MM诊断及疗效判定,theconventionalradiographyofthepelvis(A)showednoosteolysis,whiletherewereseveralfocionSTIR-weightedMRIimageswiththelargestintheleftischium(B),and2focionFDG-PET/CTimaging(C)withthelargesta