扩心合并肺栓PPT课件.ppt

,病例分析,肺栓塞合并肺炎、扩张型心肌病一例,病例简介,1.患者男，木工，49岁，以“发热、咳嗽、咯血，伴胸痛、气喘3天”为主诉入院。2.症状：3天前无诱因出现发热，最高体温38.5；咯血，鲜红色血液，量多；咳嗽、咳黄痰，量少，不易咳出；胸痛，位于左下胸，呈间歇性闷痛，深呼吸时明显，有压痛；气喘，约爬2层楼即可发作；无呕血，无血尿，无心悸、胸闷，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗、消瘦，无咳粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难。,3.诊疗经过：后就诊仙游县医院，查肺部CT示：“1.左下肺炎症；2.左侧胸腔积液”，D二聚体（定性）：2653mg/L，予“抗感染、止痛、抗凝”处理（具体不详）后，未见明显好转。遂转至我院住院治疗，拟“胸痛、咯血待查”收住我科。（收治科室：呼吸科）4.入院查体：T36.6，P109次/分，R22次/分，BP139/97mmHg。神志清楚，左肺呼吸音减弱，可闻及双下肺湿性啰音。心律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音，P2A2。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。5.既往史及个人史：否认高血压、糖尿病、心脏病。否认手术、外伤。有吸烟，1-2包/天，未戒烟。有机会饮酒史。,6.入院前相关辅助检查：（2015.11.16，仙游县医院）：D二聚体：2653mg/L；血常规：WBC15.67*109/L，N%72.6%；CRP190mg/L；PCT0.13ng/ml；ESR54mm/hr,肺部CT：1.左下肺炎症；2.左侧胸腔积液；全腹彩超：肝胆胰脾、胆总管未见明显占位，腹腔未见明显积液。心脏彩超：左房、室内径增大。左室壁增厚。二尖瓣返流+-+。三尖瓣返流+。左室舒张及收缩功能减低。,（2015.11.18，我院）：血常规：WBC14.91*109/L,N%79.68%D二聚体：5.54mg/LTNT:0.042ng/Ml，凝血全套（-）血气分析：PH:7.443,PO245mmHgCO231mmHgSAO2%83.2%急诊生化：K3.86mmol/LGLU6.69mmol/LLDH720U/LCK51U/LCKMB18U/LALB39.1g/LCREA89.3ALT29U/LAST35U/L.,肺部CT:1.左肺炎症，左侧胸腔积液2.主动脉及冠状动脉硬化。,2015-11-18,7.初步诊断及诊断依据：1.咯血(原因待查：肺栓塞？)-胸痛、咯血、气喘、呼吸困难，P2A2,D-二聚体较高，血气分析提示低氧血症，I型呼衰（患者神智清楚，无明显气喘，末梢血氧95%，考虑误抽静脉血可能，予复查），末梢血氧吸氧状态下93-95%；肺部CT提示肺动脉增宽；2.左肺肺炎-咳嗽、咳痰、发热，肺部闻及湿罗音，两次肺部CT均提示肺部炎症3.左侧胸腔积液-气喘、呼吸困难，左肺呼吸音降低，叩诊呈浊音；肺部CT提示左肺胸腔积液4.心脏瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣返流)-外院心脏彩超,5.高血压病(？)-入院血压偏高，心脏彩超提示左室壁肥厚6.主动脉动脉硬化症7.冠状动脉硬化,7.初步诊断及依据：,8.鉴别诊断胸痛、咯血肺栓塞：患者有胸痛、咯血、气喘、呼吸困难等症状，查体P2A2,D-二聚体较高，血气分析提示低氧血症，末梢血氧吸氧状态下93-95%；肺部CT提示肺动脉增宽；故此可能性大。但其缺乏危险因素（无长期卧床、久坐、静脉曲张、心房颤动、骨折、外伤、手术、肿瘤等），心电图和心向量未提示有右心受累表现。-肺动脉CTA肺癌：患者为中年男性，有胸痛、咯血等症状，既往有吸烟史，故可考虑肺癌可能；但肺部CT未见占位。-支气管镜肺结核：表现为咯血、胸痛，长期低热，盗汗，咳嗽，咳痰，消瘦等，好发于上叶尖后段，患者既往无结核密切接触史，无午后低热、盗汗等结核毒血症状-痰涂片找结核菌、结核抗体、结核感染T细胞等，必要时行肺穿刺活检进一步排除；,冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者胸痛明显，有活动后气喘等症状，且有年龄、血压高、吸烟史等危险因素，心电图提示有ST-T改变，故需考虑本病可能。但患者胸痛不典型，高血压未确诊。-复查TNI、心肌酶血等，可必要时行冠脉CTA予明确。支气管扩张：该病典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和反复咯血，听诊肺部可闻及固定湿性啰音，CT可见沿支气管分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，部分有液平面，有时可见肺叶或肺段不张。该患者与之不符，暂不考虑。,气喘肺栓塞、肺癌。心源性：多见左心衰，常有高血压、冠心病、慢性肾炎等危险因素，常有夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等表现。查体常闻及肺底细湿啰音，胸片常见心影增大。-心脏彩超、PRO-BNP等支气管哮喘：常为发作性气喘，常于夜间发生，喉部可闻及喘鸣音，吸入支气管扩张剂可好转，常有家族史、既往发病史。与患者不符。胸腔积液：肺部CT提示患者胸水量少，可进一步行胸部彩超检查，故暂不考虑,咳嗽、咳痰、发热肺炎：患者外院及我院肺部CT均提示：“左下肺炎症”。血常规、PCT、CRP均增高，结合其咳嗽、咳痰、发热等症状，故目前“左肺肺炎”诊断明确。肺脓肿：患者有咳嗽、咳黄痰、发热，需考虑本病可能，但本病早期炎症表现为大片浓密度模糊浸润影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，组织坏死后可形成脓腔，与患者肺部CT表现不符-动态复查肺部CT肺真菌病：患者慢性病程，以“咳嗽、咳痰、咯血”为主要表现。-痰培养、痰涂片、G试验、GM试验等检查，必要时可肺穿刺活检。,相关基本辅助检查及检验肝功能（-）肾功能（-）心肌酶（-）电解质（-）血脂水平（LDL3.38mmol/L）糖化血红蛋白（-）尿常规（-）粪常规+OB（-）呼吸道病感染原体IgM抗体(-)G/GM实验（-）TORCH抗体（-）,9.诊疗思路及过程：一、关于肺栓塞的诊断及治疗入院后致命性疾病的筛查：,(11.18)复查血气：PH7.4PO272mmHgPCO229.5mmHgSAO2%95.2%（持续吸氧）(11.18)Pro-BNP1920pg/mlTNI0.081ng/mlD二聚体：5.54mg/L(11.18)肺动脉CTA:1.双肺动脉多发分支血栓，左肺下叶局部梗死？2.左肺及右肺下叶炎症，左侧胸腔积液。3.心影增大，主动脉及冠状动脉硬化。,17,栓子来源？-双下肢深静脉？心脏？血管内膜损伤？肿瘤？脂肪栓塞？空气栓塞？,双下肢动静脉彩超：右侧股浅静脉下段、腘静脉、腓肠肌间静脉丛血栓形成，双侧下肢动脉硬化。深静脉无血栓。双下肢周径：45cm;45cm;相差1cm,心脏彩超：左房增大，左室扩大；左室壁运动普遍减弱，舒张功能减退，充盈压增高，EF值中-重度减低(27%)；右心大小及室壁运动未见明显异常。,ANA、抗核抗抗体谱及抗ds-DNA，补体C3、C4、AT-III等未见明显异常；蛋白S活性25.0%。蛋白C活性42.6%。微球蛋白未见异常；,AFP、CA19-9、CA12-5、CYFRA21-1、NSE（-）肺部CT：未提示占位病变支气管镜：未见活动性出血及新生物，灌洗液查见中量柱状上皮及炎细胞全腹彩超：胆囊结石前列腺增大,无骨折、外伤等手术史，无医源性导管等。,治疗：咯血抗凝,速碧林：0.6mlq12h皮下注射（11.20开始）,病重通知,重叠使用4-5天，复查INR2次在2-3之间停用速碧林,(11.22)INR1.21(11.24)INR2.24(11.25)INR2.38,多次复查INR在2-3之间,华法林4.5mg+速碧林0.6mlq12h（11.21）华法林3mg+速碧林0.6mlq12h（11.22-11.25）,华法林3mg(11.26-12.2),二、发现心功能异常后相关诊疗思路。,(11.18)Pro-BNP1920pg/ml(11.24)pro-BNP1380pg/ml(11.18)TNI0.081ng/ml(11.19)TNI0.042ng/ml(11.22)TNI0.053ng/ml(11.24)心脏彩超：左房增大，左室扩大；左室壁运动普遍减弱，舒张功能减退，充盈压增高，EF值中-重度减低；右心大小及室壁运动未见明显异常。（右室大小正常，未见运动异常）动态复查ECG：无明显动态变化。(11.26)动态心电图：窦性心律（60-114次/分，平均心率81次/分）；偶发房早偶发室早（部分成对）通道II、III、AVF、V5、V6：ST段压低和T波倒置（有时白天，有时夜间24小时心率变异未见明显异常。,相关检查检验,请心内科会诊11.18TNI微量增高：1.患者TNI升高，但ECG无动态明显变化，考虑TNI升高与肺栓塞相关可能，可动态监测TNI情况，胸痛时描ECG；（考虑ACS证据不足）11.24:拟诊：1.扩张型心肌病？2.余同贵科；建议：1.加用ACEI药物及地高辛、倍他乐克、曲美他嗪；2.患者有使用拜复乐，注意QT间期；3.行动态心电图检查；4.病情许可可行冠脉CTA排除缺血性心肌病；11.28：建议：1.严格戒烟、戒酒，续当前抗凝方案；2.加用VitBco2片tid；CoQ1020mgtid或更大剂量（100-200mg/天）；3.注意动态心电图结果，加用ACEI/及阻滞剂逐渐加量至目标剂量，加用安体舒通20mgqd，酌情利尿；4.有ICD置入指征，与家属沟通；5.我科随访。按会诊意见，遂予医嘱执行。,治疗：,雅施达2mgqd（11.25-11.27）-雅施达4mgqd(11.28-12.2)+倍他乐克23.75mgqd（11.25-11.30）-倍他乐克47.5mgqd（12.1-12.2）+螺内酯20mgqd（11.28-12.2）+地高辛0.125mgqd+万爽力20mgtid+能气朗20mgtid+布美他尼1mgqd+VitBco2片tid（11.25-12.2）ICD置入经济问题,黄金三角,三、入院后肺炎的诊疗思路,拜复乐+头孢美唑,拜复乐,WBC14.91*109/L,N%79.68%,CRP190mg/LPCT0.13ng/ml,WBC11.15109/LN%75.8%。CRP51.29mg/LPCT0.05ng/ml,痰病原学五项（-）PPD（-）感染T细胞(-),肺灌洗液：病原学五项（-）CEA22.4,痰病原学五项（-）,异帕米星+哌拉西他巴唑坦,WBC13.61109/LN%76.9%CRP45mg/LPCTA2。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。3.嘱出院3天后复查INR,控制INR于2-3之间，注意长期门诊定期复查PT、INR，根据INR调整华法林用量，避免摔伤，注意牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑；定期复查炎症指标、双下肢动静脉彩超、心脏彩超及肺部CT，避免重体力劳动，挤压按摩下肢；,4.出院诊断：1.肺栓塞2.肺炎(左肺及右肺下叶)3.左侧胸腔积液4.扩张型心肌病心脏瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣返流)心功能不全5.高血压病6.下肢静脉血栓形成(右股浅静脉、腘静脉、肌检静脉丛)7.冠状动脉硬化8.主动脉动脉硬化症9.胆囊结石10.前列腺结节,反思：一、入院后发现肺栓塞未采取溶栓原因：,2011美国心脏协会科学声明,根据2011年