综合医院中的抑郁PPT课件.ppt

综合医院中的焦虑和抑郁,兰考县中心医院神经内科赵保华,2019/12/13,1,（一）抑郁症流行病学,日常医疗实践中的抑郁性疾患1973年在奥地利、西德、法国、意大利和瑞士对15,000名开业医生的工作进行调查，发现在就诊的病人中，有10%患有抑郁症。据世界卫生组织估计，现今抑郁性疾病的患病率约占世界人口的3-5%，即1.2亿-2亿病人。重症抑郁的发病率女性是男性的1.5-3倍。,2019/12/13,2,（一）抑郁症流行病学,抑郁症两大流行趋势：总体患病率增加；发病年龄显著提前。,2019/12/13,3,抑郁症的危害,1.自杀率：自杀原因在东方与西方国家均以精神障碍居首。英国每年自杀发生率为15/10万人，其中约70%是抑郁症。一般认为，抑郁症自杀率为15%，其自杀的危险性是普通人群的30倍。,2019/12/13,4,2社会功能损害：Mintz等（1992年）研究发现，对治疗部分反应的抑郁症病人中约有50%工作能力受到影响，65%影响到人际关系及家庭关系。,2019/12/13,5,抑郁症的危害,3对生理的影响：抑郁可使人体免疫功能降低，IgA、IgM下降；使生理活动减缓；使慢性疾病康复延缓；,2019/12/13,6,病因及发病机制遗传因素,家系调查国内：患者有精神病家族史者高达3041.8。国外：患者亲属同病率比一般居民高1030倍，一级亲属14%、二级亲属4.8%孪生子研究同病率：双卵孪生子14、单卵孪生子65分子遗传学双相障碍与x染色体有连锁现象,2019/12/13,7,病因及发病机制生物学因素,神经递质功能去甲肾上腺素学说5-羟色胺学说神经内分泌功能下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴),2019/12/13,8,生物学因素神经递质学说,去甲肾上腺素学说Schildkraut(1965)TCAs阻断突触前膜对NE的摄取，NE情绪MAOIs抑制NE的氧化，NE情绪利血平消耗神经末稍的NE，情绪部分抑郁症患者尿中MHPG（3-甲氧-4羟苯乙二醇，NE代谢产物）正常人,2019/12/13,9,2019/12/13,10,生物学因素神经递质学说,5-羟色胺学说Coppen(1967)英国人5-HT在调节睡眠、食欲、性行为和昼夜节律重性抑郁症患者CSF中5-HIAA(5-羟吲哚乙酸)抑郁症患者血小板5-HT功能异常SSRI药理作用机制是使突触间隙5-HT及降低其代谢速度5-HT受体亚型与情感活动有关,2019/12/13,11,5-羟色胺的生成与代谢,色氨酸经色氨酸羟化酶催化首先生成5-羟色氨酸，再经5-羟色氨酸脱羧酶催化成5-羟色胺。5-羟色胺最早是从血清中发现的，又名血清素，广泛存在于哺乳动物组织中，特别在大脑皮层质及神经突触内含量很高，它也是一种抑制性神经递质。在外周组织，5-羟色胺是一种强血管收缩剂和平滑肌收缩刺激剂。在体内，5-羟色胺可以经单胺氧化酶催化成5-羟色醛以及5-羟吲哚乙酸而随尿液排出体外。,2019/12/13,12,生物学因素神经递质学说,不支持神经递质学说的观点有些抑郁症发作时的生化改变也见于躁狂症或其他精神障碍患者。抗抑郁药显效延迟，用药后NE很快升高，但临床疗效在用药后26周才能显现。可卡因、苯丙胺能增加中枢NE能神经递质浓度，但无抗抑郁作用。,2019/12/13,13,心理社会因素,负性生活事件生活状况社会支持,2019/12/13,14,病因及发病机制,总结抑郁症没有一个明确的病因，而是由多种因素相互作用的结果。生物-心理-社会因素,2019/12/13,15,抑郁发作的临床表现,临床基本特征“三低”情绪低落思维迟钝动作减少,2019/12/13,16,抑郁发作的临床表现,抑郁症的“三无”无助无望无欲,2019/12/13,17,抑郁发作的临床表现,情感、精力和思维的受损快感丧失失去享受快乐的能力，愉快不起来。精力丧失感到疲劳、虚弱、体力耗竭等迟滞行为慢、语言慢而少、犹豫。思考能力下降/注意受损“脑子象生了锈”兴趣丧失记忆力下降,2019/12/13,18,抑郁发作的临床表现,躯体症状食欲/体重下降占70%-80%，偶有食欲增加睡眠障碍占70%-80%，早醒，醒后不能继续入睡，情绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大性欲缺乏男性阳痿，女性月经紊乱严重者可继发闭经。,2019/12/13,19,抑郁发作的临床表现,思维内容障碍过去明显的自责、自罪现在无助、无用、无价值，可有疑病将来无望、悲观、忧虑,2019/12/13,20,抑郁发作的临床表现,并发症自杀自杀意念、自杀未遂、自杀已遂自杀可由各种原因引起，抑郁症是最常见的原因之一自杀是最严重的合并症，预防自杀总是应放到首位最有效的预防方法是积极治疗,2019/12/13,21,沟通的技巧问诊,知道中国人不善于表述情感症状的特点开放式关心由浅入深（自杀问题）由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）避免言语刺激（偏见与歧视）“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子,2019/12/13,22,综合医院的主诉,Widmer和Cadoret,1993,2019/12/13,23,抑郁症的检查与询问,你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,2019/12/13,24,抑郁症的检查与询问,你这段时间的情绪（精神状态）如何？虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,2019/12/13,25,抑郁症的检查与询问,你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器运转缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,2019/12/13,26,抑郁症的检查与询问,你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,2019/12/13,27,抑郁症的检查与询问,注意观察详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,2019/12/13,28,小结,综合医院中的抑郁1.总体患病率高、危害大2.是多种因素相互作用的结果3.诊疗过程中注意沟通,2019/12/13,29,孪生姐妹,2019/12/13,30,焦虑障碍,AnxietyDisorder,2019/12/13,31,正常焦虑,焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。绝大多数因一定原因引起、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。失去焦虑反应的人倒是不正常的。,2019/12/13,32,正常焦虑,有一定原因可以理解反应适度,2019/12/13,33,病理焦虑,无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长,2019/12/13,34,焦虑定义,焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,2019/12/13,35,临床上抑郁和焦虑症状的“重叠”,抑郁,2019/12/13,36,焦虑障碍的特征,焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈1焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖2,3女性比男性更易患焦虑障碍(高达1.53倍)2,46焦虑障碍可导致患者受教育程度低4收入低甚至失业6,2019/12/13,37,广泛性焦虑,(GeneralAnxietyDisorder,GAD),2019/12/13,38,概念,一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。,CCMD-3，2001,2019/12/13,39,流行病学,性别：男女1:2,45以上妇女Current患病率3.5%,Life10.3%临床诊断中女性占55%-60%，社区流调中女性2/3，,2019/12/13,40,广泛性焦虑(GAD)临床特征,躯体症状：肌肉紧张：疼痛、疲劳、紧张性头痛植物神经：心率加快、口干、出汗、腹部不适、恶心、手心发冷出汗、尿频、耳鸣、胸部不适、压迫感、呼吸困难、过渡换气、头晕睡眠：入睡困难、睡眠浅、恶梦回避行为：单独外出、不熟悉环境、害怕出现躯体不适,2019/12/13,41,临床特征,外表,脸拉长,姿势紧张,坐立不安,2019/12/13,42,通过询问有助于初步诊断焦虑,是什么使你如此不安？你担心会发生什么事？你如此不安已经有多久？这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？,2019/12/13,43,社交焦虑症,(SocialAnxietyDisorder,SAD),2019/12/13,44,定义,社交焦虑症(socialanxietydisorder)旧称社交恐怖症(socialphobia)，是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为。,2019/12/13,45,发病年龄,ECA研究97例样本,2019/12/13,46,临床表现,核心症状是害怕在与人相对中被人审视，受窘或羞愧，担心别人会看出他的紧张和不自然，社交情境包括与人交往的社交场合和在公共场合的操作或表演不能回避时出现焦虑，甚至惊恐发作躯体表现有：心悸、手抖、出汗、胃肠道不适、腹泻、肌紧张、脸红、混乱,2019/12/13,47,Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.,社交焦虑症常见躯体症状,心悸,震颤发抖,脸红,出汗,肌紧张,口吃,2019/12/13,48,惊恐障碍,(PanicDisorder,PD),2019/12/13,49,概念,惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解,并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍惊恐障碍是最容易呼叫120的一种焦虑,2019/12/13,50,临床特征：,心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗,恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热现实或人格解体等。,惊恐发作时主要的临床症状：,典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。,2019/12/13,51,创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）,2019/12/13,52,临床特征,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍闯入性的创伤体验反复重现、恶梦持续警觉性增高持续回避对未来失去信心,2019/12/13,53,PTSD的躯体症状,PTSD患者常表现有多种躯体症状:头痛慢性疼痛肠易激症状疲乏,2019/12/13,54,焦虑症治疗药物简介,2019/12/13,55,常用抗抑郁焦虑药,SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰,SNRIs怡诺思NaSSA米氮平,2019/12/13,56,使用SSRIs的经验,SSRIs起效慢要提高病人的依从性从半剂量开始，避免SSRIs在早期加重焦虑与失眠症状早期及短期合用小剂量BZ或受体拮抗