神经病学-急性脊髓炎PPT课件.ppt

急性脊髓炎（acutemyelitis）,关新华,千佛山医院神经内科,1,定义,急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。多数是在感染后或者疫苗接种后发病。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失，膀胱、直肠、自主神经功能障碍。如病变迅速上升波及延髓，称为上升性脊髓炎；如脊髓内有两个以上散在病灶，称为播散性脊髓炎。,2,病因和病理,病因目前不十分明确，大部分临床病历与病毒感染有关及疫苗接种后引起自身免疫有关。胸髓35节段最常受累。可见病变脊髓软膜充血、肿胀。严重者质地变软。切面灰质与白质界限不清，有点状出血。镜下可见髓内和软脊膜的血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，灰质内神经细胞肿胀、碎裂和消失，尼氏体溶解，白质髓鞘脱失和轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。,3,一.急性横贯性脊髓炎二.急性上升性脊髓炎三.脱髓鞘性脊髓炎,4,临床表现,一、急性横贯性脊髓炎（acutetransversemyelitis）急性起病，数小时两到3天进展到完全截瘫。任何年龄均可发病，青壮年多见，散在发病。病前有呼吸道感染史，有过度劳累、外伤、受凉史。,5,临床表现,首发症状：为双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛，进而发展为脊髓完全性横贯性损害。胸髓最常受累，病变以下运动、感觉、自主神经功能障碍。,6,运动障碍：早期：常见脊髓休克表现截瘫、肢体张力低、腱反射消失、无病理征。此期一般24周或更长，脊髓损害严重者常合并肺部、尿路感染等并发症，护理不好者常并发褥疮。恢复期：肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。,临床表现,7,临床表现,感觉障碍：病变节段以下所有感觉缺失，在缺失水平上缘一般有感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复其平面逐渐下降，较运动恢复慢。,8,自主神经功能障碍：早期尿潴留，呈无张力性神经原性膀胱，充盈过度出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300400Ml时自主排尿，称为反射性神经原性膀胱。损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和角化过度等。,9,二、急性上升行脊髓炎（acuteascendingmyelitis）起病急骤，病变在数小时或12日内迅速上升，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群（9、10、11、12脑神经受累），出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌瘫痪，严重者死亡。,10,三、脱髓鞘性脊髓炎（demyelinativemyelitis）多为急性多发性硬化（MS）脊髓型起病缓慢，前驱感染不明显，13周达高峰，多为不完全横贯性脊髓损害。表现一或双侧下肢无力或瘫痪，伴麻木，感觉障碍平面不明显，有尿便障碍。诱发电位或MRI检查可以发现颅脑其他部位病灶。,11,辅助检查,腰穿:CSF压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白含量正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。一般压颈试验正常，少数脊髓水肿严重者可以出现不完全梗阻，压腹试验不通畅。电生理检查：视觉诱发电位（VEP）正常。下肢体感诱发电位（SEP）波幅明显减低，运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗效和预后的指标。肌电图呈失神经电位改变。,12,3.影像学检查：脊柱X线平片正常。MRI典型病例显示病变部位脊髓增粗，病变节段脊髓内多发片状或斑点状病灶，T1呈低信号、T2呈高信号，强度不均，有融合。也有的病例始终无异常。,13,诊断,根据病史、起病急骤、迅速进展，病变以下有运动、感觉及自主神经功能障碍，再结合脑脊液、MRI和电生理检查一般不难确诊。查体：有四肢瘫，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征消失或阳性，伴有相应水平的感觉缺失。早期患者出现脊髓休克期时各种反射引不出（病理、生理）。,14,鉴别诊断,1、急性硬脊膜外脓肿：急性横贯性损害，发病前有身体其他部位化脓性感染，伴发头痛、发热、全身酸痛、无力等感染中毒症状，常伴有神经根痛、脊柱扣痛。血常规白细胞数增高，椎管梗阻，CSF细胞数和蛋白含量明显增加，CT、MRI可协助诊断。,15,2、脊柱结核或转移性肿瘤：常见的有肺癌、肝癌、子宫癌，老年人多见。结核应有低热、消瘦、纳差乏力等。脊柱可见后凸畸形，X线可见椎体破坏、椎骨楔型破坏和塌陷。,鉴别诊断,16,鉴别诊断,3、脊髓出血：一般由脊髓外伤或血管畸形引起。多有外伤或用力史，发病急，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。腰穿CSF为血性，脊髓CT可见出血部位显示高密度影，进一步可作脊髓DSA检查，发现血管畸形或某节段出血。,17,治疗,一、药物治疗1、激素：甲强龙冲击疗法：5001000mg静滴一次/日。连用35天后逐渐减量。地塞米松1020mg静滴一次/日，1020天后，根据病情改口服强的松40mg一日顿服。再逐渐减量停药。应同时给予盐水100ml，葡萄糖酸钙10ml静滴。2、免疫球蛋白：成人0.4克/kg/d（约20克），连用35日，价钱昂贵，经济条件好者应首先考虑。,18,3、抗生素：治疗和预防呼吸道感染，如青霉素类，二代、三代或四代头孢，喹诺酮类，大环内酯类等。4、促神经功能代谢类（具有修复髓鞘的神经多肽类）神经节苷酯、维生素类B1、B12（弥可保），脑复康等。胞二磷胆碱，ATP、辅酶A等。5、扩血管药：钙离子拮抗剂尼莫地平、尼莫通、烟酸、活血化瘀类（丹参、红花、血栓通、疏血通、杏丁等）。,19,二、急性上升性脊髓炎的治疗,1、发生呼吸肌麻痹时要及时进行气管切开，清除呼吸道分泌物，必要时用呼吸机。气管切开后要配制：生理盐水ml加入地塞米松5-10mg、糜蛋白酶10-20单位、庆大霉素16万单位气管内滴入，一日内滴数次，以保持呼吸道湿润,防止痰栓形成。,20,2、其他治疗：防止褥疮发生：每半1小时翻身拍背一次，注意双髋、骶尾、双腿内外髁、双足内外踝处的皮肤，如早期褥疮出现，见到皮肤红肿或出现水疱，先用碘酒或碘伏外涂，然后用空针将疱内的水吸出，如皮肤破损时用红外线灯烤或氧气吹或局部换药，同时还要加强营养，最好是给予白蛋白10克或血浆200ml静滴，每日一次，连续2-3次。,21,治疗,吞咽困难者应及早放置鼻胃管鼻饲饮食及水，每日补足水分和流汁饮食应在2000ml以上，其中包括菜汁和果汁，或是每日给予瑞素500-1000ml鼻饲。尿潴留者应及时导尿，但是禁止膀胱冲洗，以防感染。,22,三、康复治疗,1、早期病情危重时，应轻手法按摩患肢为主。2、病情稳定后及时加用康复仪器如电刺激、手法肢体功能训练等。3