急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗的进展(47p).ppt

1,急性冠状动脉综合征(acs)诊断及治疗的进展,广州中山大学附属第一医院心内科曾群英教授,二oo五年十二月九日,2,概念,acs系不稳定性斑块的破裂，引起ca内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。acs包括：(1)不稳定性心绞痛(ua)(2)非q波心肌梗死(nqmi)、q波心肌梗死(qmi)(3)心脏性猝死(suddedeath),3,不稳定性冠状动脉疾病(ucad)系稳定性绞痛与qmi/猝死之间中间状态。ucad包括：(1)ua(716%可发展为ami/猝死)(2)nqmi,4,acs图谱,静息时缺血不适,无st段st段,uanqmiqmi,由于ua/nqmi与qami规范治疗上有原则差别，近年来多数作者推荐ucad分类。,5,发病机制,acs发生是不稳定斑块(90%)所致。不稳定斑块致acs机制：,主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%),炎症细胞介导,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,完全性堵塞性血栓,非完全性堵塞性血栓,qmi,nqmi,ua,急性血栓堵塞,心性猝死，室颤,斑块破裂,6,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：(1)炎症斑块裂处、活化t淋巴细胞积聚、活化t淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生；(3)血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关(4)血管收缩5-羟色胺(5-ht)、血栓素a2(txa2)(5)遗传因素。,7,不稳定斑块：(易损斑块)特点：(1)脂质含量多(占斑块40%)(2)纤维帽薄(3)胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂ucad与ami血栓形成的区别：ucad：(1)血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；(2)易引起ca周期性,不完全性闭塞病变ami：(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)可引起ca完全闭塞性病变。,8,诊断,1.临床表现：(1)典型缺血性心脏疼痛：静息性ap(20min)新近发生严重ap；(发病时间2个月以内)恶化性ap；(2)不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%),9,2.体格检查：目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(气胸痛)。3.心电图：静息ecg：诊断acs关键(1)如何做ecg：发作/症状时做静息ecg症状消失时再做ecg与过去ecg作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.,10,(2)如何分析ecg：st移位/t波改变是acs最可靠ecg标志，2个或2个以上st1mm(胸导2mm)提示ca闭塞致透壁性缺血；持续stmi进展标志短暂st：变异性ap特征：ecg正常，但症状可疑不能排除acs(5%)t波改变：胸前导联“冠状t”：lad严重狭窄。,11,多导联st-t监测低运动负荷试验适应症：ap发作停止2448h；静息ecg稳定；要求：运动后hr达100120次/分负荷量；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做ptca/cabg。,12,4.心肌损伤的生物学标志(1)心肌肌钙蛋白t/i(ctnt/ctni)：肌钙蛋白有三种ctnt-心肌ctni-心肌ctnc-骨骼肌,基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；1/340%ck-mb正常的ua者ctnt/ctni，新的“金标准”；,13,(2)ck、ck-mb(峰值正常值上限2倍为异常)(3)纤维蛋白原/d-=聚体，c-rp(正常ctnt(ctnt正常值20min)与缺血有关肺水肿；静息性ap伴动态st、1mm;ap时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重；ap伴s3奔马律，新近出现/加重的肺部音；ap伴lbp；或ami后ap或室性心律失常；ctnt或ctni,(3)高危：,19,中国ua临床危险度分层,低危中危高危,ap类型初发、恶化劳力型，无静息a.1个月内出现静息ap，但48h内无发作b.mi后apa.48h内反复发作静息型apb.mi后ap,发作时st1mm1mm1mm,持续时间20min,ctnt/ctni正常正常/轻度,20,治疗,治疗新概念：1.强调危险分层：高危患者作cag或血运重建，不赞成所有acs患者一律做ptca。2.“预治疗”处理概念，“三抗”治疗后23d，以纯化不稳定斑块拟化活化。3.“预治疗”23d后，仍有反复缺血发作，才推荐cag和血运重建。,21,治疗原则：1.拟/诊断acs，收入ccu，23d，经危险分层和积极内科治疗后，把患者分类：(1)高危者“预治疗”23d早期积极作cag和ptca；(2)低危者转入普通病房治疗(3)稳定后出院，门诊随访2.严格使用溶栓药物，ucad禁用纤溶蛋白溶解剂(溶栓药物),22,acs推荐策略：,acs(体检、ecg、血),持续st,溶栓或血管成形,无持续st,三抗(抗凝、抗缺血抗脂),ctntctni反复发作缺血、血流动力学/心律不稳定、mi后ap,抗凝cag,入院时和12h后ctnt、ctnt正常,出院前/后行运动负荷试验,门诊随诊,3.规范药物治疗方案,23,具体治疗措施(三抗),(一)抗缺血1.硝酸酯类(1)作用：扩张静脉致前负荷lvdev，心肌氧耗扩张ca，增加ca侧支循环抑制血小板聚集,24,(2)证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照(3)制剂：三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝基：ng、硝酸异山梨醇酯(爱信、肖心痛)单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康,25,(4)建议：acs者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液；多采用短期持续滴注(2448h)；症状控制后改口服，或间隔或同类药物(syndonnimines)或k+通道抑制剂注意耐药现象。,26,2.-阻滞剂：(1)作用：抑制受体mvo2对ami/mi后者降低死亡率(2)证据：3项双盲，随机、安慰剂对照-a治疗ua；荟萃分析：使ami危险性13%，对ua死亡率影响无差异。,27,(3)制剂：选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂：卡维地洛(达利全、洛德、金洛),28,(4)建议/注意事项：cas并hr/hbp者效果好脂溶性-a(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及ami发生率，从小剂量开始2448h调整一次剂量，使hr降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒时hr50次/分是安全注意用药禁忌症：严重avb、支哮、alvhf,29,3.钙拮抗剂：(1)作用：抑制ca+1l通道的1上，是血管扩张剂，扩张ca，增加心肌氧供；对av传导，hr有明显作用；抑制心肌收缩力，mvo2,30,(2)依据：ua治疗中有几个随机试验：hint、dbt(51个月)地尔硫卓-及异搏定对无st的ami有保护作用，短效双氢吡啶可使cas的剂量依赖性死亡率(3)制剂：维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。,31,(4)建议/注意事项：具有减慢心率的ca+1-a对acs是安全有效的，但与-a合用需谨慎；短效双氢吡啶反射引起hr儿茶酚胺；血压波动大，加重心肌缺血，mi或死亡率风险，不主张单用于治疗acs。顽固性ua，变异型ap可联合用长效ca+2-a注意禁忌症：明显lvhf-avb等。,32,(二)抗栓,1.accp(第六届美国胸科医师学会)关于抗栓药物治疗七项进展：(1)低制量(80325mg)的asa与较大剂量(5001000mg)防治心脑血管病同样有效；(2)口服gpb/a受体拮抗剂对于心肌缺血无效；(3)和asa与力抗栓联合使用相同，asa和氯吡格雷(clopidogrel)联合应用对于支架安置术病人具有协同作用，而氯吡格雷使wbc要比力抗栓少。,33,(4)口服抗血小板药物，氯吡格雷和静脉gpb/a受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。(5)在acs和静脉血栓栓塞(vte)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6)af时口服华法令(可密定)抗凝的低限国际标准化比值(inr)2.0或2.0以上(7)af联合使用小剂量华法令或ir2.0和asa未被证明有效。,34,2分类及制剂：抗血小板药物asa：首剂0.15,以后80325mgqd力抗栓：0.25bidqd氯吡格雷75150mgqd(cure试验，caprie试验等)泰嘉(talcom)25mgqd海力生2片bid,35,gpb/a受体抑制剂：(a)阿昔单抗(abciximab)0.25mg/kg.iv10g/kg.h静滴12h(b)自然产生的gpb/a受体拮抗剂：裂解素barbourin(小响尾蛇尾)(c)人工合成的肽类/非肽类拮抗剂。,36,肽类：rgd肽：线性，eptifibatidebitistatin.环状：埃替巴肽(选择性)kg肽：(赖-甘一天冬氨酸)：integzelin非肽类：替罗非班(tirofiban默沙东atoz试验)塞米非班(xemilofiban)试验：puksuit、prism、prismplus、paragon、加拿大lamifiban研究。,37,b.抗凝血酶：低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙)0.4ml腹壁皮下bid普通肝素：水蛭素(hirudin)未批准用于acs,上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白.0.1mllmwh=1mg鱼精蛋白c.纤维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等)无st的acs者不推荐应用纤溶治疗。,38,(三)抗脂(调/降脂),1.调/降脂作用(以他订类为代表)(1)全面调/降脂(2)调/降脂外的作用改善内皮功能；减少炎症反应(crpsaa-血清淀粉样蛋白)；稳定斑块；,抑制脂质氧化；改善糖耐量；减少血小板聚集；逆转lvh。,39,2.分类及用法：他汀类：洛伐他汀(美降之)2040mgqn普伐他汀(普拉固)1020mgqn辛伐他汀(舒降之)2040mgqn氟伐他汀(来适可)4080mgqn阿托伐他汀(立普妥，阿乐lipitor)1040mgqn西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mgqn血脂康36#tid脂必妥2#tid试验mirac、atoe、tnt、search、ideal等。,40,贝特类非诺贝特(立/力平酯)0.2qn0.1tid益多脂(特调脂)0.25bid吉非贝齐(诺衡)0.6bid苯扎贝特(必阴脂)200mgtid-tid,41,(四)冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法),1.经皮腔内冠状动脉成形术ptcaca内支架安置术ca内激光成形术，ca内旋切/磨术ca内超声成形术2.cabg(搭桥手术),42,(五)心脏激动剂,1.acei已证实acei在acs中作用：心功能不全：save、solvd明显降低了心脏性事件，ami发生率。心功能正常：hope(降低死亡率25%，ami发生率20%)、europa、peace在(试验中),43,2.ata(沙坦类)(1)分类及用法二苯四咪唑科素亚50100mgqd海捷亚(科素亚+hct)1#qd坎地沙坦(candesartan)伊贝沙坦(安博维aprovel)150300mgqd,44,非二苯