肝素的应用.ppt

肝素的应用,血液透析时使用肝素要达到既防止透析器和血液管道中凝血，又不引起体内出血为目的。不同患者对肝素的敏感性及其代谢速率存在较大个体差异，故肝素的使用要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全身抗凝作用，15分钟内可迅速达到高峰，血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由肾脏排出，可在46小时内排尽。目前血液透析时肝素应用有以下几种方法：,抗凝技术,普通肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：局部枸橼酸抗凝；无肝素抗凝；新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(NafamostateMesylate,NM)；局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃；,枸橼酸抗凝,古老的药物，用于血液制品的抗凝；用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代：IHD:Regionalanticoagulationduringhemodialysisusingcitrate.AmJMedSci.1961,242:32-43局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代：CVVHD:Regionalcitrateanticoagulationforcontinuousarteriovenoushemodialysisincriticallyillpatients.KidneyInt.1990,38(5):976-81其他CRRT技术采用RCA的成功报道：CVVHDF:Continuousvenovenoushemodiafiltrationwithcitrateanticoagulationinthetreatmentofapatientwithacuterenalfailure,hypercalcemia,andthrombocytopenia.IntensiveCareMed.1998,24(3):262-4.CVVH:Regionalcitrateanticoagulationincontinuousvenovenoushemofiltrationincriticallyillpatientswithahighriskofbleeding.KidneyInt.1999,55(5):1991-7.SLED:Safetyofregionalcitrateanticoagulationforcontinuoussustainedlowefficiencydialysisincriticallyillpatients.RenFail.2005;27(5):541-5.,钙在凝血中的作用,枸橼酸抗凝与危重病存活率,研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA和肝素抗凝的安全性和效果。研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受RCA或LMWH。研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA97例，103例接受LMWH。,CritCareMed2009;37:545552,结论：RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。,CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点,枸橼酸输注速度：2.55mM/L血流量；目标：体外循环中游离钙浓度0.20.4meq/L；钙输注速度：CRRT钙清除率+体内蓄积速度；目标：体内游离钙浓度1.11.3meq/L；枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中；如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的碱基和钠水平必须降低；但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；,华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案,血流量：150180ml/min置换液输注方式：前稀释置换液配方：生理盐水3000ml+灭菌注射用水500ml+5%NaHCO3125ml灭菌注射用水500ml+10%氯化钾10ml+25%MgSO43.2ml+50%葡萄糖20ml(病房护士配)最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)：Na:145；K:3.2；Ca:0；Mg:1.5；Cl:109；HCO3-:18；Citrate:22；葡萄糖:250mg/dl；置换液输注速度：4L/小时4%枸橼酸钠输注速度：250ml/hr5%氯化钙输注速度：前三小时：23ml/hr以后：18ml/hr,全身肝素化法,无明显出血倾向者，本法为首选。首次肝素剂量按0.51.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多数患者首次用0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从静脉注入体内，以后每小时用肝素泵从动脉端补充510mg，要求维持体内凝血时间在4560分钟（试管法，以下同），透析结束前3060分钟停止给肝素，透析结束时，一般不用鱼精蛋白中和；需立即施行手术或有出血倾向者，可用鱼精蛋白3050mg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射。,小剂量肝素化法,适用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后3天内或活动性出血刚控制的病例。此方法可使肝素的总量减少50%。透析开始前用生理盐水预充透析器及管道，透析前2分钟动脉端注射肝素1000u，然后用肝素泵持续缓慢给肝素，透析结束前30分钟停用肝素。一般4小时透析只需2750u(22mg)。再减少肝素剂量，易引起透析器内失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良好的EVAL膜或血仿膜透析器，可明显减少肝素用量，若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝素，但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时间，作为肝素用量的参考。,无肝素透析,成功操作要点为：用小型多层平板透析器；透析前透析器及管道先用含肝素的生理盐水液(1L含3000u)冲洗1015分钟，然后再用单纯生理盐水冲洗；血流量尽可能高些；收缩压维持在14kPa以上；透析器每透析15分钟即用生理盐水50100ml冲洗；透析过程中不要输血；需要专一护理人员监护。透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出、血流量变慢、导管内血流分层、静脉端压力升高和透析器中血液凝血时间短于30分钟等现象。,低分子量肝素的应用,低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，对有出血倾向和活动性出血者较一般肝素相对安全，很少加重出血，单一量注射可使透析器和血路不出现血凝块。目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的Fragmine，但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量，使用速避凝者按小于50kg、5069kg和70kg以上分别选用0.3ml、0.4ml和0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。每次0.3ml的速避凝相当于7500ICUAxa，即3075IUAxa，由于它作用于活化第X凝血因子，故无需监测凝血时间和APTT，国内各大城市透析中心已积累一定经验。,局部枸橼酸抗凝透析的应用,对合并出血、严重出血倾向及大手术近期的急、慢性肾衰患者，接受常规或小剂量肝素透析时常在透析过程或透析后引起或加重出血，甚至威胁生命。我院从1995年起对300例次急、慢肾衰高危出血患者施行局部枸橼酸抗凝透析，取得满意效果。空心纤维透析器面积为1.2m2，Qb平均为200.526.3ml/min，Qd500ml/min，使用碳酸氢盐（含钙）透析液，透析时间平均为5.10.5h/次，由我院药剂科配制1.6mmol/L的枸橼酸钠，由输液泵以36.72.5ml