医疗保险办公室工作总结参考.doc

医疗保险办公室工作总结参考 在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下，XX区医保办在确保重点、做好常规的基础上，较好地完成了各项医保工作，具体如下： 一、做好医保预算管理工作 1、积极争取费用指标 为满足我区参保人员基本医疗需求，我办积极争取费用指标，主动与市医保办沟通，反映我区因人口导入、保障政策调整、医疗机构发展、医疗资源配置等因素导致的费用缺口情况。此外，还通过市人大代表途径，提出了取消市郊差别，同等测算市郊同类同级医院均次费用标准的意见，并予以了解决。今年市医保办下达我区指标11.18亿元，比去年增加2.19亿元，增幅达24.5%，增幅居全市各区县前列。 2、科学制定分配方案 为公平、公正做好20XX年度医保预算费用分配工作，以市医保办测算的费用基数为依据，我办在调研、听取建议、分析数据的基础上，结合医院类别、基本药品零差价、晚期肿瘤舒缓疗护、联合举报投诉、不合理费用追回、11年考核成绩等因素，制定了20XX年度医保预算分配方案，同时预留了部分费用于年末费用调整。 3、合理调整年末费用 根据各医疗机构1-9月费用运行情况，结合保障政策调整后续影响、生育高峰、新增医保联网点等特殊因素，分析费用缺口，我办与市医保办沟通，争取缺口指标，并结合考核成绩，在征求医疗机构、卫生局意见的基础上，我办制定了20XX年XX区医保预算经费年末考核调整方案，调整工作正在落实中。 4、按月汇总费用执行情况 为及时掌握全区费用动态，我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况，并按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-10月份，全区实际申报费用8.68亿元，超去年同期22.96%。 二、做好医保定点医药机构监管 1、完善定点医疗机构20XX年考核办法 为进一步加强医疗机构管理，在考核成绩与费用分配调整挂钩的前提下，我办完善了20XX年定点医疗机构考核办法，完善之处是：一是取消了门诊均次费用、复诊率、住院均次费用的考核内容，保证参保人员基本医疗需求;二是调整增加结算管理项目考核分值，体现医保精细化管理的趋势。7-10月，根据考核办法，通过医保专家组平台，对医疗机构予以了考核，共计追回不合理费用为78.71万元，下发29份整改告知单，促进医疗机构加强自身管理。 2、加强定点零售药店检查和指导工作 按照医保定点零售药店管理办法，上半年我办对辖区内41家医保零售药店的合理售药、执业药师、购药登记、值班登记等管理制度和医保服务设施予以了实地检查和指导，并追款3.82万元。针对查出的问题，我办予以了指出，确保医保药店运行的有序性和规范性。 3、协助市医保部门完成专项检查 根据要求，我办协助市医保监督所完成了医疗机构“重复住院”和“诊疗项目”的专项检查。根据专项检查查出的问题，结合我办对辖区内医药机构常规检查查出的不合理费用，我办及时汇总分析，并以XX区医疗保险监督管理专刊的形式，向定点医药机构通报违规情况和不合理费用，对医药机构起到了引以为戒的作用。今年，我办共发行XX区医疗保险监督管理专刊8期。 4、继续做好计算机审核软件维护工作 在去年创新运用计算机科技手段进行医药机构费用审核的基础上，我办总结了去年研发药品库的工作经验，继续完善计算机审核软件，今年增加了诊疗项目库和一次性材料库的审核操作系统，经多次测试，效果明显，进一步提高了审核效率，体现了医保监管的科学性和实用性。 三、继续深化平安建设实事项目 1、打击和防范医保诈骗非法行为 3月份，针对参保人员反映的医保声讯电话诈骗情况，我办第一时间向市医保部门汇报，通过医院院长例会、社区接待咨询等形式开展“防范骗保贩药”的宣传，并在105家医药机构、1100多家居委会和村委会张贴防范医保声讯电话诈骗宣传海报。同时通过电视媒体，播放“电信诈骗盯上医保”的专题节目，提醒参保人员加强防范意识。此外与区综治办联系，在公安部门的支持下，将“医保声讯诈骗电话”作为预防声讯诈骗的一项新内容。 2、开展大型宣传活动 8月份，为让参保人员进一步认识出借、冒用医保卡册、卖药等违法行为的严重性和危害性，我办在五院、区中心医院、华漕社区卫生服务中心开展平安建设大型宣传活动，围绕XX市基本医疗保险监督管理办法，以案例宣传版面、发放宣传折页、电子屏幕、现场咨询等形式，向参保人员做好加强自我防范、管好医保卡的宣传，向执业医师做好加强源头防范、遵循“因病施治”诊疗行为的宣传。期间，共制作宣传标语和展板20余幅，发放宣传折页5000余份，接受咨询380余人次。此外，还通过电视媒体予以了专题报道，扩大了影响面，提高了知晓度。 四、做好老年护理保障计划试点调研 根据市人保局开展老年护理保障计划试点工作要求，我区江川街道、莘庄镇作为全市3个区的6个街道(镇)试点范围。为做好试点，我办对2个试点区域现有的民政居家养老、一级医院家庭病床予以了调研，比较了老年护理保障计划、居家养老、家庭病床的适用对象、享受待遇、操作流程，提出了我区老年护理保障试点工作评估机构、护理服务机构、费用结算操作等设想。针对存在的待遇重复、操作环节等问题，我办向市人保局提出了建设性意见。目前该政策正在继续完善中。 五、妥善解决参保人员投诉 针对参保人员对医疗机构“用自费药”、“假出院”、“门诊限方”等不合理医疗行为的投诉，根据市医保办要求，我办安排专人接听投诉电话，了解实际情况。经汇总，参保人员投诉我区医疗机构的主要问题是限制门诊次均费用、医院不能保证部分慢性病常用药。针对问题，我办及时与医院沟通，妥善解决问题，化解矛盾，缓解群众看病就医的突出问题，维护参保人员基本利益，规范医疗机构医疗行为。 六、做好医保专家组改选工作 根据XX区医疗保险监督管理专家组章程，今年6月我区第一届区医保监管专家组已经届满到期。我办在总结第一届专家组工作经验的基础上，结合XX区医疗机构实际情况，对专家组予以了改选，重新聘任了19名专家，新选举了专家组组长，进一步凸显了专家组的专业性和权威性。 做好常规工作 1、完成医保定点和医保联网初审工作 1-10月，我办对40余家单位提出的医保定点、联网、移址等申请予以了资质初审和实地核实，并向市医保办提交了初审意见。经同意，新虹社区卫生服务中心、区牙防所第二执业点、颛桥社区卫生服务君莲分中心、江川汽轮服务站、马桥旗忠卫生服务站被批准纳入医保定点联网，浦江社区卫生服务中心被批准医保联网移址。 2、做好门诊“两个异常”和高额费用审核工作 1-10月，共审核“两个异常”153人次，发现违规91人次，违规率占59.4%，追回违规费用为6.64万元。同时按月做好“住院、门诊大病及家庭病床、计划生育”等高额费用审核及“甲、乙类药品支付错误”、“药品代码失效”核查比对工作，共计审核各类费用为1064.83万元，扣除不合理费用11.32万元。 3、落实保障政策调整业务培训工作 今年市人保局对城保人员门诊待遇、被征地人员门诊待遇政策予以了完善和调整。按要求，我办及时召开了医药机构负责人和经办人员会议，培训了相关政策，要求各单位做好医保网络计算机维护，确保参保人员基本医疗需求。 4、做好公务员医疗费补助及武警官兵医疗费审核工作 1-10月，我办审核公务员医疗补助费用35.37万元，共401人次，其中住院32.87万元、门诊大病2.5万元。此外，我办年初核验区武警官兵就医证220人，审核医疗费用71.45万元。 5、完成市民帮困、居民医保区级财政预算绩效评估工作 按照区财政局要求，在第三方中介机构的协助下，经汇总分析，我办按时完成了20XX年度市民帮困、居民医保财政预算项目支出绩效跟踪和20XX年度市民帮困绩效预算前评价工作，保证了财政资金的使用效益。 为全面落实省、市、区机关效能建设领导小组关于“机关效能提升年”的有关部署，我局把开展效能建设年活动作为推动全区卫生系统各项工作落实的主要载体，以提高工作效率为抓手，以“廉洁、勤政、务实”为核心，进一步规范执法行为，效能建设工作取得了明显成效。 一、明确职责分工，确保机关效能建设年活动有效开展 为切实加强机关效能建设年活动的组织领导，我局制定了实施方案，成立了以局长为组长，书记为主要责任人，各班子成员、医疗卫生单位一把手为成员的领导小组。形成了主要领导亲自抓、负总责，一级抓一级、层层抓落实的工作格局。 二、着力改进政风，优化发展环境 一是以规范行政审批为重点，推行政务公开，办事公开，营造便民高效的政务环境。我局在网上公开了政务办事程序，审批办证一律在区政务大厅，进一步缩短了审批办结时限，提高了办事效率。二是以规范行政权力为重点，营造政令畅通的执法环境。我局按照湖南省行政程序规定对办事项目逐一清理，规范办事名称，办事依据、事项类别、办理机构、办理条件、办理程序、办理期限、责任追究等，制定了区卫生系统权力公开运行制度，并及时在网上社会公开。三是进一步规范了执法行为。对卫生监督员进行了统一培训，提高了监督员的素质。局纪委对监督员的着装、亮证及执法行为进行了不定时、不定期的督查，优化了执法环境。 三、开展了立项专项效能监察 按照区委、区政府统一安排部署，我局制定了工作方案，围绕重点领域、关键环节重要岗位开展效能监察。立项专项效能监察内容：1.对行政许可项目审批开展专项效能监察;2.对行政执法开展专项效能监察;3.对卫生监督所、长湖卫生院项目建设进度开展专项效能监察;4.对乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室基本药物制度实施情况及专项资金使用情况开展效能监察。从6月到10月，我局对监察项目全面开展监察。(一)行政许可效能监察结果：1.在网上公示了行政许可项目及办事程序;2.行政许可审批办证在政务大厅;3.办结期限较去年缩短50%，提高了办事效率;4.要进一步推进网上许可办证工作。(二)行政执法效能监察结果：1.加强了对卫生监督员的培训工作;2.建立了“岗位责任制”、“首问负责制”、“服务承诺制”，提高了办事效率;3.建立了执法程序审核机制，提高了执法透明度;4.对监督员的着衣、亮证及执法行为进行了督查;5.要加强监督员队伍建设，进一步增强服务意识。(三)卫生监督所、长湖卫生院项目建设效能监察结果：1.已完成征地工作，并经区政府常务会议通过，同意与裕泰房地产开发公司进行土地置换，并签订了协议;2.要加快进度，争取在12月之前动工。(四)乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室基本药物制度实施情况及专项资金使用情况效能监察结果：1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心从20XX年12月31日开始已实施基本药物制度，村卫生室从今年8月开始实施基本药物制度;2.今年110月份，基本药物采购837.7万，销售806.32万;3.专项资金使用规范，区卫生局成立了会计核算中心;4.要求加大村卫生室建设力度，加强乡村医生培训，满足村民基本医疗需求。 四、开展了重要岗位效能监督 我局召开局党委会，把医政股、卫生监督所列入重要岗位效能监督，并把其岗位负责人和分管领导列为20XX年度效能监督对象上报区监察局审定同意。从今年7月开始，局纪委组织人员对这两个岗位进行“两查四定”，查岗位的廉政风险点及存在的效能问题，定效能监控点、定监督责任人、定监督措施、定绩效目标。结合卫生部门特点，把具有行政审批、许可、行政执法列为重点监督，并对监督结果交办要求整改落实，通过监督既总结了经验又堵塞了漏洞，强化了管理，规范了行为，使专项效能监察在卫生工作服务发展中发挥了更大成效。 镇社事办(卫生)工作以巩固国家卫生镇为宗旨，建设健康社区为目标，巩固XX区志愿无偿献血示范型社区创建成果为重点，持续推进健康促进、无偿献血工作，使各项既定工作扎实推进，取得成效，现将上半年工作开展情况总结如下： 一、以健康促进为主线，进一步推进健康社区建设 年初，以政府发文的形式调整了建设健康社区领导小组成员，印发莘庄镇建设健康社区20XX年-20XX年行动计划，确保年度建设健康社区的各项工作目标任务有效落实，健康市民行动有序推进、深入开展。 多方式开展健康宣教 今年以来，结合健康教育周、三五学雷锋、机关示范食堂创建等活动，以展示宣传版面、发放宣传资料、接受健康咨询的形式，积极组织、参与各类广场和室内宣传活动5次。在第25个爱国卫生月宣传活动中，我们改变传统的设摊宣传方式为多点位、针对性宣传，在人流量较大的莘松路、沪闵路等车站，仲盛广场、龙之梦广场等商圈共计17个地点，于4月1日和4月3日上午，由卫生志愿者们开展文明劝导、捡拾垃圾行动，将宣传对象重点放在有乱扔垃圾、烟蒂等不文明行为的市民身上。当卫生志愿者发现有市民有不文明现象，就会上前劝导，对于能即时改正的，就会送上“让生活更美好”的宣传纸巾作为鼓励，促使更多的市民共同维护清洁环境。 同时，作为社事办“让心灵幸福”系列活动之一，联合社会组织希言心理，在莘城片区、莘松片区开展了“心灵膏方”健康社区生活剧场活动，讲居民的故事，谈居民的想法，再由心理专家从专业的角度进行剖析，引导正确的心理状态，使得居民达到身心共同健康的目标。两次活动都气氛热烈，互动良好，居民反响不俗，参加人数都达到100人以上。 此外，在各居(村)委，每月联合社区学校、卫生院等部门，开展健康讲座、健康咨询等活动，向居民群众推广、普及科学的健康理念。 有序推进示范点创建 一是积极培育健康示范场所。年初，根据区爱卫办要求，一方面落实10家单位，开展以控油、控盐、控烟、控体重、合理使用抗生素和保持心理健康为重点的健康单位建设工作。在去年基础上，落实调整后的6个全民健康生活方式行动示范点(分别是示范社区、企业、医院、学校、机关、餐厅)、1个区级上报的示范医院、1个创建市级示范的市民健康自我管理小组，按照创建要求，一季度与创建单位具体工作负责人对接、沟通，启动具体的工作，完成基线调查386份。二季度，对各示范单位开展了一次督查，从设施、场地、工作资料方面，了解工作推进情况，向示范餐厅、示范企业提供了健康支持工具一套。5月28日，示范机关(XX区检察院)、示范医院(XX区中心医院)接受区爱卫办的工作督导，创建工作推进情况获得了肯定。另一方面，将区机关食堂和镇政府机关食堂作为年度健康食堂的创建对象。目前，已为镇机关食堂购置血压计、体重秤，放置书报架及宣传资料，安放餐桌调料品、控烟标示、健康指示餐牌，并结合食堂特点制作了宣传版面。同时，协助区爱卫，共同推进区政府食堂的示范创建工作。 二是继续开展支持性环境建设，对年内上报拟建造的健身路、健康公园进行了实地踩点，目前，两条健身路(盛园西侧、香树丽舍)已改造完毕。 纵深化自管小组建设 一是巩固和发展社区市民健康自我管理小组，拟定并下发关于健康自我管理小组建设的实施意见，对自管小组的工作目标、具体活动提出指导意见。4月上旬，各居委完成自管小组评估工作。4月下旬，由社事办主任带队召开了7个片区的卫生工作座谈会，听取工作情况、难点，对开展具体工作进行了指导。5月份，我们为全镇53个自管小组各购置一套健康工具(温度计、血压计、体重秤)，为小组活动提供了设备支持。 二是在企事业单位推广市民健康自我管理小组，结合健康单位、全民健康生活方式示范场所创建工作，在示范医院、示范机关等单位至少发展1个健康自我管理小组，做到小组数量稳中有升，不断扩大人群覆盖面。 倡导全社会共同控烟 一是通过控烟志愿者队伍，组织、发动志愿者队伍参与公共场所季度控烟巡查，针对小区老年活动室等公共场所开展专门巡查，积极劝阻居民吸烟行为。二是以控烟条例实施、世界无烟日活动为契机，利用位于位于繁华路段的龙之梦广场的电子屏，播放由区爱卫办制作的控烟宣传片，利用各社区宣传栏，以黑板报展示的形式普及XX市公共场所控制吸烟条例，在镇机关办公大厅展示控烟宣传专题版面，更广泛地宣传烟草危害与吸烟危害。并通过本年度参与创建的4个无烟单位，发挥以点带面的辐射作用，为营造无烟环境做出表率。 保持和巩固血防成果 3月份，配合社区卫生服务中心，组织各村查螺人员参加以螺情监测为重点的培训工作，并开展了一次自查，在查螺过程中并未发现外来导入钉螺介质的现象。4月份，组织了一支8人的查螺质控队伍参与区级质控，并接受了另一支区级查螺质控队伍对我镇的质控，也未发现外来导入钉螺介质的现象。 二、以无偿献血为基线，进一步巩固示范社区成果 明确目标 按照“XX市常住人口献血率”(1.16%)，自定3500人份的献血招募目标，并列入年度工作计划。同时，将宣传、发动无偿献血列入了对居、村委的年度考核。1-5月份献血量达全血1549人份，血小板21袋，献血量位列全区前列。 完善配置 为确保南广场献血车停靠点的用电要求，1月份对停靠点的电路、电箱进行了更新和改造。在配合地铁南广场上盖工程施工的前提下，对发生的如南广场通道施工等影响停靠的因素，及时进行协调，保障了献血车在南广场的正常停靠。 引导造势 一是开展日常宣传，在居民小区、村宅、外口小区，以献血屋、黑板报、海报、电子屏等形式，宣传了无偿献血相关知识，同时，在1、2月献血淡季利用莘庄社区晨报平台，刊登了无偿献血倡议书，呼吁更多的居民踊跃参与无偿献血。3月份，对莘东路无偿献血广告进行了更新。二是开展广场宣传，以三五学雷锋、6