严重创伤.ppt

急诊科徐冬霞,严重创伤的评估与紧急救治,一.背景,近年来，我国各种意外伤亡事故呈上升趋势，据国家安全生产监督局统计，我国创伤发生率在1957年是第九位,到1995年上升为第四位近五年来交通事故死亡的人数每年几乎呈10的速度递增，意外事故已成为社会人口的第45位死因且为45岁以下青壮年致死致残的首要原因，而医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展，是当今我国乃至全球严重的公害。,我国创伤救治中急待解决和完善的问题:,1.早期救援2.完善救援系统,二.创伤的定义,广义是指人体受到外界物理性、化学性或生物性致伤因素,致组织结构的破坏。,狭义是指机械致伤因子（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏。,有关创伤的概念,严重创伤：广泛或多处软组织创伤,伴有重要器官损伤或休克,危及生命,多发伤：同一致伤因素，两处或以上组织，至少有一处危及生命的严重损伤,多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤,复合伤：不同致伤因素引起两处或以上组织、脏器损伤,三创伤严重度评估,目的:通过定量评分估计病人损伤严重度,创伤评分系统主要分为两类,即分类系统和预后/比较系统,临床工作中分为院前评分和院内评分两大系统,意识评估(avpu),aalert意识是否清醒,vrespondstovoice声音刺激下是否有反应,prespondstopainfulstimulus疼痛刺激下是否有反应,uunresponsive任何刺激都无应答,格拉斯哥意识障碍评分（glasgowcomascale,gcs）,最高分为分，最低分为分。分值越高，意识状态越好。其临床应用价值8分预后良好。,创伤评分,总分为012,分值越低,伤情越重。达以下任何一项视为重病人：gcs29次/分,创伤指数,创伤指数,其临床应用价值为区分危重伤员和普通伤员，以便合理分流，判断预后。,一般来讲，9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗；1016分为中度伤，多为单系统损伤，无生命危险，但需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员有死亡的可能；21分以上伤情危重，死亡率剧增,简明创伤定级法(abbreviatedinjuryscaleais),目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤(某一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评分法，是其它各种深度评分法的基础。ais-90是最新版的ais手册，其条目多达2100条,其基本要素是将全身分为九个区域，每一处损伤按严重程度分为六级，从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小。根据精简伤情表，可迅速查出ais分值,四严重创伤的急救目标,严重创伤的不同时期，重点关注的问题：,伤后小时内可引起死亡的原因主要是:气道严重损伤、脑干伤、高位颈髓节段损伤、主动脉心脏破裂,伤后小时内可引起死亡的原因主要是：颅内出血、血气胸、腹腔出血、严重多处骨折,伤后周内可引起死亡的原因：败血症、多器官功能衰竭,严重创伤的急救目标,2.快速准确评估伤者的伤情,3.按照的急救原则进行初步的处理,4.尽力维持伤者的生命体征平稳,5.判断有无需特殊治疗的伤情,6.安排合理的转送,五.严重创伤的急救原则（abcde）,急救原则：,救治要点：,首先治疗威胁生命的伤情，而不是从头到脚。未明确诊断并不妨碍明确治疗。详细的病史对开始评估急性创伤病人并非必需。,首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折,严重创伤的初次评估（abcde）,气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经功能（disability）裸露伤患部位（exposure）,气道评估,早期死亡原因有：,未能建立有效气道、没有意识到患者需要人工通气、误吸。,评估方法是：,视：患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难听：有无异常呼吸音触：气管是否居中,气道评估,如病人能与医生交流，则危险性不大，但应反复检查；,对严重头伤，有意识改变，或gcs8的患者，常需要控制气道,呼吸评估,正常通气的要求包括：,视：呼吸频率、深度；听：有无异常呼吸音；触：气管有无移位、胸廓活动、皮下气肿、有无辅助肌参与呼吸；叩：有无鼓音、浊音；监测病人的血氧饱和指数来判断。,最大氧供及co2排出，肺功能正常，胸壁完整有力，膈肌完整功能正常,评估方法是：,循环评估,评估血压（尽可能连续监测）脉搏毛细血管充盈皮肤颜色尿量出血来源,神经功能评估,avpu评级清：（alert）清醒声：（voice）对声音刺激有反应痛：（painful）只对疼痛刺激有反应否：（unresponsive）无任何反应格拉斯哥意识障碍评分（gcs）评估瞳孔的情况,裸露伤患部位,裸露受伤部位以便完全检查及评估头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失，加强保暖,六.严重创伤的急救步骤,呼吸维持,液体复苏,循环支持,控制出血,监测生命体征,是适用于严重多发伤急救的快速、易记、不易遗漏的内容,呼吸维持,1.保持呼吸道的通畅：,高浓度给氧和支持通气，如球囊面罩通气等，避免过度通气,使用仰头-托下颌手法；清除口腔异物、血块和堵塞；如果病人有呕吐，应保持头偏向一侧或取侧卧位；对于舌根后坠的病人，应置入口咽通气管；,2.维持呼吸及换气功能：,呼吸维持,3.维持足够氧和作用：,气胸减压:闭合开放性气胸；气管内插管将是最有效的辅助通气的方法；有胸部开放伤口、连枷胸时,予以遮盖敷料.,4.固定颈椎于中立位,补液,严重失血性休克，补充血容量是成功的关键，可在半小时内输入10002000ml液体，包括平衡液、代血浆和低分子右旋糖酐,为防止发生间质水肿，可输入全血、血浆、成分血和白蛋白,在有活跃出血情况下，延迟液体复苏优于即时液体复苏,高渗盐水进行复苏取得了很好的疗效，但亦有观念认为，高渗溶液使用时，注意会升高血压加重出血,脉搏,心电监护，维护心脏功能,严重多发伤伤员，除极可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等,控制出血,明显出血可加压包扎，一般均能控制出血,大血管出血可临时性使用止血带止血,隐匿性出血主要是找到出血处，才能有效控制出血,转运,转送次序：,最优先转送重伤者次优先转送伤情中等或轻伤者最后转送伤情太重不能够搬动或已经死亡者,转运,转送要求：,人员、设备、车辆；输液、血，急救药物等；控制活跃出血后转送，保持最佳体位；经常监测并维持生命体征；随时记录病情,严重创伤的次级评估,在初级评估完成、复苏建立、生命体征稳定后开始次级评估。,严重创伤的次级评估,评估内容包括:,1.病史信息获取:过敏史药物使用史过去病史及怀孕史最后进食时间发生何事或受伤环境,严重创伤的次级评估