呼吸新技术-超声支气管镜.ppt

一、超声支气管镜（EBUS）系统简介,将穿刺针固定在气管镜上是避免损伤气管镜工作通道的必须步骤,气管镜下看到鞘的前端也是重要步骤,二、纵隔淋巴结的分区,Narukemap,日本医生Naruke于1967年制订了世界上第一张肺癌区域淋巴结图谱,ATSmap,美国胸科协会（AmericanThoracicSociety，ATS）对其进行了修改并对淋巴结的解剖部位做了更精确的描述，被称为ATS图谱，广泛应用于北美国家,Narukemap和ATSmap对淋巴结的分类存在较大差别,Narukemap第1组对应MD-ATSmap第1、2组淋巴结；Narukemap第2、3、4R和4L组对应和MD-ATSmap第4R和4L组淋巴结；MD-ATSmap第7组淋巴结对应Narukemap第7和10组淋巴结，按MD-ATSmap分期为N2，A期，而按照Narukemap分期为N1，期,需要一个统一的淋巴结分区系统，指导临床实践和临床研究，使其具有可比性,IASLC将Narukemap和ATSmap进行了整合，并为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义,IASLCmap(1),IASLCmap(2),第1组淋巴结（lowcervical,supraclavicular,andsternalnotchnodes）位于环状软骨下缘的尾侧，颈静脉胸骨切迹的头侧，及双侧锁骨的头侧；即锁骨上淋巴结亦是第1组淋巴结的一部分。,IASLCmap(3),2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。气管左缘的失状平面可以区分左、右第2组淋巴结,IASLCmap(4),第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p，retrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。,IASLCmap(5),第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线,3P,4L,4R,IASLCmap(6),第5、6组淋巴结（5，subaortic；6，para-aortic）EBUS-TBNA不能够探及,IASLCmap(7),第7组淋巴结（7，subcarinal）的下界：在左侧，其下界为左下叶支气管的上缘；在右侧其下界为右中间段支气管的下缘。,IASLCmap(8),第10组肺门淋巴结（10，hilar）紧邻左右支气管主干，在右侧其位于奇静脉下缘的尾侧，在左侧其位于肺动静脉的上缘。,7,10,IASLCmap(9),第11组即叶间淋巴结（11，interlobar）位于支气管分叉处。左侧第11组淋巴结位于第二隆突的下方。右侧的第11组淋巴结又区分为11s和11i。第12组淋巴结(12,lobar)位于叶支气管起源之处,11R,11L,EBUS与EUS可以达到的淋巴结比较,EBUS与EUS可以达到的淋巴结比较,EUS,EBUS,三、纵隔淋巴结超声下定位方法,#4L的定位方法,4L,沿着右侧头臂动脉向近心方向移动。超声探头首先从气管上段右侧开始，在向近心方向移动同时向左侧回转前进。很快就能探查到头臂动脉和主动脉弓的汇合处。再进一步向左回转前进探头，在靠近左主支气管入口处的10点钟方向，可以探查显示出降主动脉和肺动脉。位于两条动脉之间的淋巴结就是左4#淋巴结。,穿刺位置的确定：在隆突的高度，探头向3点方向旋转，观察到气管外侧和SVC相连的奇静脉，在这个位置就可以找到#4R淋巴结。可以通过与气管的位置关系区别#3与#4R淋巴结。,#4R的定位方法,4R,穿刺位置的确定：#4RLN与SVC找到后，向3点方向旋转（并向外撤）即可找到#2R淋巴结。,#2R的定位方法,2R,#7淋巴结（左侧路径）,7,左、右主支气管均可探及7#LN，先于左主支气管0点位置找到PA，然后在这个深度向3点方向旋转，稍稍再进一点儿，就可以找到7#N,#11L淋巴结,11,探头在左上、下叶分叉处的下叶侧插入，可以看到叶间PA和#11L淋巴结,四、EBUS-TBNA的临床应用,肺癌的术前分期纵隔肿瘤的诊断胸内结节病的诊断肺栓塞的诊断纵隔内囊性病变的诊断与治疗替代EUS,患者男性，70岁，就诊于胸外科；发现左肺阴影1周，CT示右侧第4组淋巴结肿大；术前行EBUS-TBNA检查。,CT示左上肺阴影，纵隔右侧第4组淋巴结肿大。,EBUS下淋巴结所见,EBUS-TBNA,病理结果为转移性腺癌，患者避免了不必要的手术治疗。,肺癌患者术前分期,Pt.1,Pt.2,Pt.3,Pt.4,部分患者病变位于气管腔外，普通气管镜检查不能探及病变,纵隔及肺内肿瘤的诊断,肺部肿瘤的EBUS-TBNA诊断实例1,增强肺CT见第4组左侧淋巴结肿大,EBUS下见肿大4LLN,EBUS多谱勒见降主动脉,EBUS-TBNA所见,EBUS-TBNA过程,病理为小细胞癌,肺部肿瘤的EBUS-TBNA诊断实例2,增强肺CT见第4组右侧淋巴结肿大,EBUS下见肿大4RLN,EBUS多谱勒见上腔静脉,EBUS-TBNA所见,EBUS-TBNA过程,病理为小细胞癌,肺部肿瘤的EBUS-TBNA诊断,2009年7月-2010年7月共完成EBUS-TBNA107例，应用于胸部肿瘤的诊断58例：敏感性82.1%；特异性100%；假阴性率17.9%;假阳性率0%.,敏感性比较低的原因分析,硬化性血管瘤1例神经内分泌癌1例上皮样神经鞘瘤1例,胸内结节病的EBUS-TBNA诊断实例,肺部CT示：胸内淋巴结多发肿大，密度均匀界限清晰。,EBUS引导下穿刺右侧第4组淋巴结,病理学结果：较多类上皮细胞聚集，未见坏死，符合结节病改变,胸内结节病的EBUS-TBNA诊断实例（续）,患者经过激素治疗后，胸部肿大淋巴结部分明显缩小，部分消失,治疗前,治疗后,肺动脉栓塞的EBUS-TBNA诊断(1),解剖基础：肺动脉与支气管相伴随走行EBUS-TBNA可以清楚的显示肺动脉内血流情况检查中对左、右肺动脉进行扫描、录像，再仔细分析，检查的过程4-5分钟对病情危重不能接受CTPA检查、或者对造影剂过敏的患者，具有操作简便，安全的特点,肺动脉栓塞的EBUS-TBNA诊断(2),老年女性，呼吸困难1周，CTPA显示右肺动脉内血栓。,EBUS显示右肺动脉主干内血栓,纵隔内囊性病变的诊断与治疗(1),Bronchogeniccystsarerarecongenitallesions,andaccountforapproximately10%ofmediastinalmassesinadults.Mostbronchogeniccystsproducenosymptomsandarediscoveredaccidentallyonthechestradiographs.PositivecultureofthedrainedfluidshowedthattheTBNAneedlemighthavebeencontaminatedbythebacteriacolonizedintheoropharynx.,纵隔内囊性病变的诊断与治疗(2),A56-year-oldasymptomaticwomanwasaccidentallyfoundtohavemediastinallymphadenopathybyachestCTexaminationthatshoweda2.44.3-cmlesionposteriortothesuperiorvenacava,JBroncholInterventPulmonolVolume17,Number3,July2010,EBUS前需做肺部增强CT增强CT显示，肿块内见强化病灶，提示血管性病变。诊断为右无名动脉瘤,术前准备的注意事项,麻醉方式,静脉基础麻醉，咪唑安定咽喉部局麻，丁卡因气道内局麻，利多卡因,五、未来发展方向,超细