颅内出血性疾病手术治疗PPT课件.ppt

颅内出血性疾病的手术治疗,南阳市中心医院神经外科一区,1,.,2019/11/1,脑出血的病因：高血压、脑血管畸形（烟雾病、AVM等）、脑淀粉样血管病、血液病、脑梗塞。脑出血的常见部位：基底节区脑出血、脑叶出血、丘脑出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血、垂体出血。,脑出血,2,.,2019/12/13,在于抢救生命及挽救受损的神经功能。无论从哪个角度讲，血肿的清除都是至关重要的。血肿清除后颅内压即可明显降低，继之而来的脑室系统梗阻的解除、血肿周围脑水肿的消散均有助于降低颅内压；血肿清除后，周围脑组织解除了压迫，正常的血液供应恢复，均有利于病情的恢复。,脑出血治疗的意义,3,.,2019/12/13,内科治疗：控制血压、血糖；降低颅内压，控制脑水肿；止血药物应用；抗血管痉挛治疗；神经保护剂；预防应激性溃疡、深静脉血栓等并发症。外科治疗：骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜血肿清除术脑内血肿穿刺引流术立体定向骨孔血肿抽吸术（改良锥颅术）,脑出血治疗方法,4,.,2019/12/13,可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意。还可顺便做去骨片减压、血肿腔内留置引流管。开颅清除血肿多需要全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担。适用于出血部位不深、出血量大、中线移位及脑疝形成初期。,开颅清除血肿术,5,.,2019/12/13,病例1男，51岁，左侧基底节区脑出血,6,.,2019/12/13,7,.,2019/12/13,病例2女，72岁，小脑出血,8,.,2019/12/13,9,.,2019/12/13,病例3男，74岁，脑淀粉样变出血,10,.,2019/12/13,11,.,2019/12/13,脑出血部位：深部出血则以血肿穿刺更具有优势，脑干出血可以行血肿穿刺，但最好借助立体定向仪进行。当然浅部出血也是血肿穿刺的适应症。出血量：通常基底节出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml，丘脑出血量大于1314ml，桥脑出血量大于5ml，脑叶出血大于40ml即有穿刺指征。特别是小脑出血。意识障碍：脑出血后意识障碍轻微，以后缓慢加深，或入院时已达轻中度昏迷，都应积极进行穿刺；意识清醒者多不做血肿穿刺；出血后病情迅速恶化，短时间内陷入深度昏迷者，也不考虑手术。其他：年龄、合并症等。,颅内血肿穿刺引流术,12,.,2019/12/13,脑血管畸形、动脉瘤破裂出血，尤其年轻人脑叶血肿，伴有血肿内混杂密度，边界不清者脑出血伴严重凝血功能障碍者发病前血压一直高，或发病后血压居高不下，收缩压高于200mmHg，经对症治疗血压下降不明显或波动较大者出血量较大，一侧瞳孔散大超过3小时，或双侧瞳孔散大超过1小时，生命体征不平稳，处于失代偿期,以下情况慎用,13,.,2019/12/13,计算出血量选择穿刺点穿刺引流溶栓剂应用拔除引流管,颅内血肿穿刺过程及注意事项,无菌操作穿刺抽吸量变更穿刺方向避开血管和重要脑区防止再出血,14,.,2019/12/13,病例1女，46岁，烟雾病出血,15,.,16,.,17,.,病例2男，49岁，右侧脑叶出血（开颅or穿刺？）,18,.,19,.,20,.,病例3男，46岁，左侧丘脑出血,21,.,22,.,病例4男，67岁，小脑出血破入脑室合并脑积水（高血压病）,23,.,24,.,25,.,26,.,病例5男，64岁，慢性硬膜下血肿,27,.,28,.,病例6女，9岁，硬膜外血肿2天,29,.,30,.,病因：以颅内动脉瘤和动、静脉畸形破裂最为常见，其次为高血压脑出血，还有静脉血栓形成、血液病、感染、中毒、肿瘤等。,自发性蛛网膜下腔出血（SAH）,31,.,2019/12/13,CTA：首选，基本可替代DSA做为手术指征DSA：金标准，CTA阴性者行DSA检查,诊断,32,.,2019/12/13,手术治疗（介入VS开颅？）,33,.,2019/12/13,推荐意见：（1）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（I级推荐，B级证据）。（2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I级推荐，B级证据）。（3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。（4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（I级推荐，A级证据）。（5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C级证据）。（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证据）。,如何选择？2015年SAH治疗指南,34,.,2019/12/13,病例1女，57岁，左侧大脑中动脉M1末端动脉瘤,术前CT,35,.,2019/12/13,术前CTA,36,.,2019/12/13,术后CT,37,.,2019/12/13,病例2男，53岁，前交通动脉瘤,术前CT,38,.,2019/12/13,术前CTA,39,.,2019/12/13,术后CT,40,.,2019/12/13,病例3女，78岁，左侧M1M2交界动脉瘤,术前CT,41,.,2019/12/13,术前CTA,42,.,2019/12/13,术后CT,43,.,2019/12/13,病例4女，63岁，左侧大脑前动脉A3段动脉瘤,术前CT,44,.,2019/12/13,术前CTA,45,.,2019/12/13,术后CT,46,.,2019/12/13,病例5男，63岁双侧大脑中动脉M1远端动脉瘤,术前CT,47,.,2019/12/13,术前CTA,48,.,2019/12/13,术后CT,49,.,2019/12/13,病例6女，43岁，前交通动脉瘤,术前CT,50,.,2019/12/13,术前CTA,51,.,2019/12/13,术后CT