早产儿管理指南PPT课件.ppt

早产儿发生率,因地区不同而异510%中国7.8%，每年有256万早产儿出生美国12%早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题国外早产儿研究发展非常快比较小的早产儿存活率增高，发生新问题病死率12.720.8%,1,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化胎龄：37w，34w，28w，24w出生体重：2500g，2000，1500g1000g，500g超低出生体重儿(ELBW)出生体重1000克超未成熟儿，极早早产儿(EPI)胎龄28周国外孕周2037周体重5002500g,2,意义,1、VLBW多数是“珍贵儿”2、许多VLBW母亲是高龄、患病迫切要求得到一个孩子3、提高VLBW的存活率和生存质量具有重要的临床意义,3,早产儿的问题,1、非常不成熟，不适应宫外生活2、发生一系列病理生理变化3、一些“小问题”足以危及生命4、对病理生理变化的认识不足5、必须了解易发生的临床问题,4,一、产前产时问题（一）产前问题,1、要详细询问病史，了解早产原因母亲疾病？产前感染？胎儿因素？意外因素？2、要严密观察，了解胎儿状况胎心变化，肺成熟度3、预防NRDS固尔苏：是否对胎儿促肺成熟，做好准备。,5,母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、内分泌失调、营养不良、外伤、手术、情绪波动胎盘与子宫因素：前置胎盘、早剥、子宫畸形、子宫肌瘤胎儿因素：胎儿窘迫、多胎妊娠、贫血、溶血其它：胎膜早破、羊水过多,6,（二）产时问题,出生时的处理窒息复苏早产儿窒息缺氧的危害及时复苏国外对300500g，成功的例数有所增加，但多数认为30温度35oC34oC33oC32oC湿度100%90%80%70%,11,（二）呼吸问题与呼吸管理,1、肺发育未成熟2、呼吸窘迫综合征（NRDS）3、呼吸暂停4、感染性肺炎5、肺出血,12,1、吸氧严格控制吸氧浓度吸氧指征TcSO2（经皮血氧饱和度）6070mmHgPaO250mmHg，改用机械通气给PS治疗者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O,17,2）合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等，须加强防治,18,4、肺表面活性物质（PS）的应用1）PS药品：天然PS2）给药时间：早期给药，呻吟3）剂量：每次100mg/kg左右4）给药次数：如FiO20.4或MAP8cmH2O，应重复给药，间隔时间约10-12小时,19,20,5）给药方法用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道将PS经气管插管注入肺内分仰卧位、左、右侧位均等注预防用药：W28周体重7天3次剂量均为0.2mg/kg一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠,30,布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服美林口服，10mg/kg.d，qdx3天布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少手术结扎：药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎,31,2、心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重治疗：保护心肌，限制液体量多巴胺，多巴芬丁胺,32,3、肺动脉高压积极治疗原发病正确使用机械通气，及时纠正酸中毒改善循环功能吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应,33,（四）糖代谢紊乱,1、低血糖症临床表现，脑损伤血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂5%葡萄糖生后23小时开始喂奶,34,静脉滴注葡萄糖：血糖34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿管饲喂养（A）适应症170umol/L（10mg/dL）时慎用采用全营养混合液均匀输注（16hr）推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂,61,葡萄糖开始剂量8mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过1114mg/kg.min新生儿不推荐使用胰岛素维生素、微量元素和电解质混合制剂根据血清值调整用量,62,3、临床监测和禁忌症,监测：略禁忌症及注意事项休克患儿，禁用以营养支持为目的的补液严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前严重感染慎用脂肪乳剂严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,63,（三）肠内联合肠外营养支持,64,肠外营养补充热卡计算公式PN=（1-EN/110）70110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值70为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值PN、PN的单位均为(kcal/kg.d),65,举例：患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(约22kcal/kg)PN热卡=(1-22/110)7055kcal/kg,66,四、免疫发育与感染问题,1、免疫系统发育未成熟2、免疫功能不完善3、处于易感染环境4、容易发生各种感染,67,1、临床问题临床表现不典型，病情进展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡辅助检查：怀疑感染应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等,68,以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿，医务人员必须洗手，减少侵袭性操作要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素支持治疗，IVIG，冰冻血浆,69,五、后期问题与处理,70,（一）慢性肺疾病,慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良症（BPD）生后28天或纠正胎龄36周仍依赖吸氧或机械通气,71,1、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小,72,3、糖皮质激素炎性反应在BPD发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多不常规使用激素预防BPD对严重病例可谨慎吸入激素,73,4、抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生和发展多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素,74,5、营养支持营养支持,热卡120千卡/kg.d多种维生素,微量元素,矿物质,75,（二）早产儿贫血,1、减少医源性失血2、给维生素E10mg/d，口服3、1周后给3%硫酸亚铁3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至7mg/kg.d维持不变4、可给重组EPO治疗，H或ivgtt，疗程4周,76,5、输血指征血红蛋白低于70-80g/L并出现以下情况：胎龄50次/分、心率160次/分、每日体重增加1.8mmol/L,77,（三）早产儿视网膜病（ROP）,1、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高,78,视网膜无血管区,缺氧,血管生长因子,高氧,血管收缩,新,生,血,管,79,ROP发生的两个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROP,80,远期不良后果,视力减退视野缺损青光眼白内障黄斑变性视网膜脱离失明,增加社会负担增加家庭负担影响患儿正常发育运动语言社会接受教育,81,2、ROP的防治,三个关键环节积极预防：合理用氧早期诊断：建立筛查制度及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,82,3、预防：合理用氧,1）合理用氧氧疗指征：85%？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时PaO250mmHg，或TcSO285%,83,2）氧疗方式空氧混合装置！呼吸机空氧混合：空气压缩泵头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪,84,3）严格控制吸入氧浓度维持PaO25080mmHg，或TcSO29095TcSO2(%)PaO2(mmHg)72408350896092709580,85,4）监测血氧饱和度或血气如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,86,4、建立筛查制度,筛查对象筛查时机筛查医师检查方法随访方案,87,筛查对象,欧美国家方法孕周32w或BW1500g，不管是否吸氧，都查孕周33-35w或BW1500-2000g生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿我国卫生部ROP防治指南BW2000g的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！,88,筛查时机,欧美国家方法生后4w或矫正胎龄32w我国卫生部ROP防治指南生后4-6w或矫正胎龄32w,89,检查方法,扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）开睑：开睑器观察眼底：,90,随访方案,应根据第一次检查结果而定无ROP：qow，直至纠正胎龄42wI、II期：qw，直至退行III期阈值前：每周查23次，准备治疗III期阈值：诊断后72小时内手术IV、V期：眼科手术治疗出院后：继续眼科随访,91,六、出院后问题与处理,92,（一）随访,1、随访时间第一年的前半年应12个月随访1次后半年23个月