全面认识脑卒中PPT课件.ppt

脑卒中概述,溧阳京华康复医院,内容提要,第一部分卒中的概述,第二部分脑和脑血管解剖基础,第三部分鉴别与诊断,第一部分脑卒中概述,脑卒中又称脑血管意外、急性脑血管病，或脑中风，是脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病多见。临床可表现意识障碍及（或）脑局灶症状.据流行病学调查，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600700万人。在存活的患者中，约75%80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。近年来，由于人们生活水平的提高，饮食结构的变化，脑卒中的发病有年轻化趋势。,定义:Stroke又称中风（apoplexy）,脑血管意外（Cerebrovascularaccident）WTO定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。,脑卒中（Stroke）危、重、急第一杀手，病中之“最”。起病最快（秒、分、时）脑中地震发病率最高（120180/10万/年）150万/年病死率最高（60120/10万/年）130万/年致残率最高（75%重残40）患病率最高（600万/现存）康复最慢（月、年、终生）危害创伤最大,分类,（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（TIA）：24H内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：3W内完全恢复进行性卒中：起病6H2W，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H内即达高峰（二）按严重程度分：小卒中（minorstroke）大卒中（majorstroke）静息性卒中（silentstroke）,（三）按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死）,脑血栓脑栓塞,2.出血性卒中,脑出血蛛网膜下腔出血,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素：年龄、性别、天气和基因遗传。可干预的危险因素：高血压：被公认为脑血管病最重要的危险因素，防治高血压，保持血压平稳是预防中风最重要的手段之一。心脏病：心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素，对其进行有效的治疗可预防脑卒中的发生。糖尿病血脂异常吸烟饮酒,脑卒中的预防,一级预防：预防脑卒中的发病因素具体：注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食。二级预防：发病后的早诊早治临床、康复：防止功能障碍的发生三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。,第二部分脑和脑血管解剖,PTG1299/04,脑叶,功能性脑叶区额叶、顶叶、枕叶、颞叶大脑小脑脑干脑沟裂脑回脑沟,PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件仅供内部使用禁止复制或传播。,大脑的两个半球,右脑,左脑,中枢神经系统（CNS）,大脑小脑中脑脑桥延髓脊髓,脑部解剖,大脑：灰质+白质分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶基底节区：基底节（豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束膝部：皮质核束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢-下肢)丘脑-皮质感觉传导束听、视觉神经传导通路小脑、脑干,脑的功能,大脑（左、右半球）：运动中枢中央前回（对侧倒置人体）感觉中枢中央后回（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶视觉中枢：枕叶内脏功能：岛叶和边缘叶,脑血管意外后康复,17,脑的功能,小脑：平衡功能肢体同侧共济协同参与肌张力维持脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢感觉、运动神经传导束经路呼吸、血管中枢网状结构,脑血管意外后康复,18,脑血管,颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉椎-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉小脑动脉脑干分支,脑血管意外后康复,19,PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件仅供内部使用禁止复制或传播。,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,脑血液分布,脑重：13001500g，占体重的2.53%葡+氧/24h，占全身总耗氧量的1/6和1/5脑血流量：7501000ml/分Willis环大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位,脑血管意外后康复,21,威利环,PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件仅供内部使用禁止复制或传播。,威利环,MRA磁共振血管造影,脑血管意外后康复,25,主要生理变化,不同部位脑损伤出现相应的功能障碍（等级理论）锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、平衡和协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式中枢运动控制障碍,脑血管意外后康复,26,（一）锥体系piramidalsystem,下行传导通路仅由两极神经元组成：,锥体细胞胞体,下运动神经元,脑神经运动核细胞胞体及脑神经,脊髓前角运动细胞胞体及脊神经,锥体束,皮质核束,皮质脊髓束,上运动神经元,皮质核束:,对脑神经运动核中：,对接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；,对只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）,延髓,左,右,延髓,损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）,对侧（右侧）肢体肌瘫,左,右,锥体交叉,延髓,损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：,损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫,左,右,延髓,损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：,无症状。,左,右,上、下运动神经元损伤主要表现,第三部分鉴别与诊断,一、脑梗死,二、脑出血,三、蛛网膜下腔出血,脑梗死诊断,脑梗死是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化。（占脑卒中的75）临床常见的有：脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗死腔隙性脑梗死,脑梗死的发病机理,心脏病附壁血栓动脉粥样斑块,血管内膜粗糙管腔狭窄畸形,+,诱因,血流慢血压低心率慢粘度大凝血块,休息夜晚,血管闭塞,脑栓塞,脑血栓形成,或,栓子脱落,立即,数小时,脑梗死，水肿,（溶解破裂）,（沿管腔逆/顺发展）,脑组织缺血缺氧,变性、坏死,代谢下降,脑软化,脑机能障碍,定位体征,一、脑血栓形成的病因和发病机制,脑梗死最常见的类型，约占60。,局灶性神经系统症状体征,基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见,1.动脉硬化arteriosclerosis,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处大脑前中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部,常见部位,1.动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞,2.动脉炎arteritis,药源性medicinalherbsresource(可卡因安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。,3.其他原因,脑血栓,二、病理生理：缺血半阴影区(半暗带)三、临床表现：多见于50-60岁以上患有动脉粥样硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）。多数病例的症状在1-3天内达高峰。因梗死部位表现不同，最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。四、实验室和其他检查：1.CT检查：2448小时后梗死区出现低密度灶2.脑血管造影：显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位3.血生化：血糖、血脂、血流变等五、治疗时间窗脑缺血最有效的治疗时间（6h之内）,六、诊断（1）50岁以上（2）病史（高血压、糖尿病、高血脂、高血糖）。（3）常于安静状态下发病。（4）局部定位症状而无全脑症状，无明显头痛、呕吐及意识障碍（5）CT检查在2448小时后出现低密度影七、治疗1.急性期治疗治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围即减小缺血半暗带，对大面积脑梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。包括一般处理、溶栓治疗、抗凝治疗、血液稀释疗法、抗血小板聚集治疗、血管扩张剂、脑保护治疗、脑代谢活化剂、中医治疗、手术治疗和介入性治疗。2.康复治疗采用按摩、被动活动、针灸、理疗、体能及技能训练。,八、预后急性期病死率约515，轻者预后较好。意识障碍较重，并有脑干损害或严重肺部感染者预后较差，存活中均有不同程度的后遗症。,二、脑栓塞病因及发病机制,栓子来源心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死心房粘液瘤心脏手术心脏导管二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,二、病理1.梗死为多灶性可并发脑炎、脑脓肿2.同时有肺、脾、肾栓塞表现3.脑缺血性损伤较非栓塞性脑梗死严重，合并出血性梗死的机率为30左右。三、临床表现任何年龄均可发病。多在活动中突然发病，常无前驱症状，起病急，症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲，多有原发病的表现。,四、脑栓塞诊断要点,（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。五、治疗1.及早溶栓并严格掌握适应症2.感染性栓塞禁止溶栓或抗凝3.长期抗凝或抗血小板治疗4.补液，脱水治疗过程中注意保护心功能,OCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在CT中的位置,a正常,bPACI皮层梗死（部分前循环梗死）,CTACI大脑中动脉供血区完全梗死,dLACI腔隙脑梗死,ePACI基底节梗死,脑出血,原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%30%多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑。,一、高血压脑出血最常见病因（基底节区约70%）,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,二、临床表现,80在大脑半球，20在小脑、脑干。好发部位为：壳核55丘脑10尾状核头部5脑叶10中桥脑10小脑10,临床表现好发年龄在5070岁，在活动和情绪激动时发生，大都数病例病前无征兆，在数分钟至数小时内达到高峰。血压明显增高，剧烈头痛，呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。1.基底节出血轻型出血量30ml主要表现为“三偏”，即对侧不同程度的中枢性偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。优势半球可有失语，意识障碍轻或无，可获一定程度恢复。重型出血量30160ml病情凶险，出现意识障碍，血压明显增高。极重型可出现四肢强直性痉挛，死亡率很高。2.脑叶出血3.脑桥出血脑干出血最常见部位。迅速进入昏迷、四肢瘫痪、双侧病理征阳性，可表现为针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直发作等，多在数小时至48小时内死亡。4.小脑出血顶叶出血最常见。5.脑室出血,壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断CT即刻明确诊断,壳核出血,丘脑出血,桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80）,小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震,脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好,三、脑出血诊断要点1.常见于50岁以上，多有高血压病史。常于体力活动或情绪激动时发病。2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。4.多有高血压病史。5.CT应作为首选检查。CT呈高密度影的血肿。6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。,四、治疗,急性期治疗治疗原则：保持安静，防止继续出血；积极抗脑水肿，降低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。控制血压血压高于220/120MMHG时行降压处理。降低颅内压，减轻脑水肿，常用20甘露醇外科治疗防治并发症并发褥疮、肺部感染的防治。恢复期治疗促进瘫痪肢体和失语的康复。五、预后轻症病人经治疗可明显好转，重症死亡率高。病初数小时至数日内主要死于脑疝，一周后多死于并发症。,蛛网膜下腔出血,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,一、蛛网膜下腔出血病因,粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,二、蛛网膜下腔出血（SAH）诊断要点,1.发病急骤。2.常伴剧烈头痛、呕吐。3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。5.腰穿脑脊液呈血性。6.CT应作为首选检查。7.全脑血管造影可帮助明确病因。,三、蛛网膜下腔出血（SAH）并发症,一、再出血是SAH致命并发症。出血后一个月内再出血危险性最大。再出血的原因多为动脉瘤破裂，复查脑脊液再次呈新鲜血性。二、脑血管痉挛主要表现为：意识障碍、局限性神经体征如偏瘫等。是导致SAH病人的死亡和致残的主要原因。三、正常颅压脑积水表现为精神症状、痴呆、步态障碍、尿失禁、抽搐等四、其他还可出现心律失常、低钠血症、抽搐等。,四、蛛网膜下腔出血（SAH）治疗,治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因防止复发。一、一般治疗绝对卧床休息46周，尽量避免一切可引起颅内压增高的诱因。选用镇痛剂与镇静剂。心电监护，保持呼吸通畅，降低维护水电解平衡。二、止血剂的应用三、防治脑血管痉挛四、脑脊液置换疗法五、手术治疗脱水降颅内压,蛛网膜下腔出血（SAH）蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性,急性脑血管疾病的鉴别诊断,CT表现：,病例讨论,病例1-脑出血,马某，患者男性，50岁，有高血压病史4年余，血压最高180/110mmHg，