endobutton系统关节镜下重建膝关节交叉韧带的应用探讨.doc

endo-button系统关节镜下重建膝关节交叉韧带的应用探讨安徽医药anhuimedicalandpharmaceuticaljournal2009may;13(5)?519?endo.button系统关节镜下重建膝关节交叉韧带的应用探讨王瑞,徐洪港,刘敬军,徐斌(安徽医科大学第一附属医院骨科,安徽合肥230032)摘要:目的探讨利用endo.button系统配合可吸收界面螺钉固定自体或异体肌腱重建膝关节前,后交叉韧带的临床效果.方法关节镜下利用自体肌腱或异体胫前肌腱辅以endobutton系统治疗45例膝关节交叉韧带损伤患者.结果所有患者随访0.54.5年(平均2.4年),按lysholm膝关节功能评分与tegner膝关节运动评分标准,术前前交叉韧带损伤患者平均为52.7分(1ysholm),2.6分(tegner),术后为78.6分(1ysholm),5.7分(tegner);后交叉韧带损伤患者术前平均57.6分(1ysholm),3.1分(tegner),术后79.4分(1ysholm),5.4分(tegner).结论自体半腱肌,股薄肌与同种异体胫前肌腱重建膝关节前,后交叉韧带强度好,植入后以endobutton系统固定牢靠,术后并发症少.关键词:关节镜;交叉韧带;endobuttom系统arthroscopicreconstructionofcruciateligamentwithautogenoussemitendinosusandgracilisorallograftfixedbyendo-buttonsystemandbioabsorbablescrewwangrui.xuhong-gang.liujin-jun,xubin(thefirstaffiliatedhospitalofanhuimedicaluniversity,hefei,anhui230032)abstract:aimtostudythetechniqueandclinicalcurativeeffectofarthroscopicreconstructionofanteriorand(or)posteriorcruciateligamentwithautogenoussemitendinosusandgraciliesorallograftfixedbyendo.buttonsystemandbioabsorbablescrew.method45casesofinjureanteriorand(or)posteriorcruciateligamentwerereconstructedbymeansofsemitendinosusandgraciliesbyautogenousoranteriortibialmusclebyallograft.resultfollowuptimewas2.4yearsonaverageforall45cases.basedonlysholmscoreandontegnerscoretodescribefunctionofkneejoint,theaclreconstructionscoreswere52.7(1ysholm),2.6(tegner)onaveragebeforeoperation,and78.6(1ysholm),5.7(tegner)onaverageafteroperation;pclreconstructionscoreswere57.6(1ysholm),3.1(tegner)onaveragebeforeoperation,and79.4(1ysholm),5.4(tegner)onaverageafteroperation.conclusionsthebondingoffourstrandedsemitendinosusorallograftanteriortibialmuscleissimilartoanteriororposteriorcruciateligamentanditsstrengthismuchstronger.fourstrandedconstructionandreliablefixationbyabsorbablescrewsandendobuttonsystemissecurewithlowcomplication.keyword:arthroscopy;cruciateligament;endobuttonsystem随着交通事故和运动损伤的增加,膝关节前交叉韧带(anteriorcruciateligament,acl)和后交叉韧带(posteriorclqlciateligament,pcl)损伤的发生率也日渐上升,其中相当数量的患者需进行交叉韧带重建.我科自20032008年共完成关节镜下自体半腱肌,股薄肌以及同种异体胫前肌肌腱配合endobutton系统重建交叉韧带45例,取得良好近期效果.1方法1.1病例资料本组临床资料45例获得较完整随访,其中男l9例,女26例,年龄1755岁,平均34.6岁.术前诊断并于术中关节镜检证实断裂部位:前交叉韧带断裂34例,后交叉韧带断裂9例,前后交叉韧带同时断裂2例;患者病程1个月2年,平均1.15年.受伤原因:交通事故21例,运动创伤1o例,日常生活中受伤8例,无明确外伤病史6例.关节内合并半月板损伤16例,合并后交叉韧带损伤3例,合并软骨损伤35例.1.2手术方法1.2.1器械与材料(1)关节镜系统:stryker关节镜系统,smithnephew镜下操作器械;(2)德国蛇牌肌腱编织工作台,取腱器及股骨定位器,胫骨定位器,股骨钻,胫骨钻;(3)smithnephew公司endo-button纽扣钛板固定系统,可吸收挤通讯作者:徐斌,男,教授,研究方向:运动创伤微创治疗,e.mailyouchenl00126.con压螺钉.1.2.2移植肌腱的获取手术采取连续硬膜外麻醉.术前根据磁共振及体格检查明确诊断交叉韧带断裂的患者首先直接取腱:自胫骨结节内3cm处作一纵行切口,暴露半腱肌与股薄肌,在其胫骨止点连同骨膜一并切断,然后分别将将半腱肌,股薄肌游离并引入肌腱剥离器内并截取肌腱,成功取材长度均大于24am.同种异体胫前肌腱则直接解冻后拆除外包装待用,无需特殊处理.肌腱取出后将两肌腱返折为4股,重建后的移植肌腱其长度应不短于7cm,再予编织缝合,异体肌腱则直接折叠编织,肌腱在80n的预张力下牵拉20rain.1.2.3骨隧道的建立术前未能明确诊断交叉韧带断裂的患者则先取膝关节前外侧和前内侧切口,行关节腔探查术.于镜下确认acl和(或)pcl(图13)断裂后将其残端削刨,若并发半月板或软骨病变,另作相应处理.用acl和pcl重建骨隧道定位器定位骨隧道:acl下止点定位于acl胫骨止点原始纤维的中心或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点处,pcl下止点定位于胫骨平台后缘中点下1520mm处.acl上止点定位于股骨外髁内侧面,11点钟(右膝)或1点钟(左膝)位置,保留股骨后壁7mm处.pcl上止点定位于股骨内髁外侧壁1点半(右膝)或11点半(左膝)位置.先后在胫骨及股骨定位器的辅助下完成胫骨及股骨隧道.1.2.4移植物植入及固定将编织好的肌腱套入endo.butt-?520?安徽医药anhuimedicalandpharmaceuticaljournal2009may;13(5)图1acl合并pcl断裂(右膝)图2acl断裂(右膝)图3pcl断裂(右膝)图4牵引线牵引纽扣钢板通过骨隧道一一图5重建后的acl(右膝)图6重建后的pcl(右膝)on系统的预置环内,在穿线器及导引钢丝的协助下将移植肌腱自胫骨隧道经关节腔引入股骨隧道(图4).当确认钢板已穿出骨皮质后拉动翻转线与牵引线翻转纽扣钢板,拉紧肌腱下端,以可吸收界面螺钉固定肌腱于胫骨道前方,并立即于镜下检查前(图5),后(图6)抽屉实验,确认肌腱固定牢靠,屈伸膝关节未见撞击.关节腔冲洗后缝合切口并予加压包扎及支具伸直位制动.1.3术后康复训练所有患者自术后第一et起即进行股四头肌等长收缩训练,并在支具保护下行cpm练习,术后第三日应达到或超过30.,术后两周至90.,并可在支具保护下扶拐步行,3个月后可从事日常生活,术后半年可进行正常工作,学习及非重体力劳动.使用同种异体肌腱移植物的患者其康复期相应顺延12个月.2结果本组使用自体半腱叽,股薄肌重建36例,使用深低温冷冻同种异体胫前肌肌腱重建9例.所有患者术后均未出现感染,内固定物松动,断裂等较为严重的并发症,随访时间内亦未发生acl及pc的再次断裂.随访时分别以lachman试验与后抽屉试验判断韧带重建后膝关节前后方向的稳定性,并以轴移(pivotshift)试验判断其旋转稳定性,lysholm膝关节功能评分和tegner膝关节运动评分标准评定膝关节功能.所有acl损伤患者术前lachman试验均大于5y1lil,轴移试验阳性,膝关节功能评分为(52.74.6)分(1ysholm评分),(2.6-4-0.35)分(tegner评分),pci损伤患者后抽屉试验均为阳性,膝关节功能评分为(57.63.3)分(|ysholm评分),(3.10.21)分(tegner评分);韧带重建术后3个月即开始进行膝关节功能评分,每隔半年再复评一次,随访期间内取均数进行统计(表1):acl重建术后膝关节功能评分为(78.66.2)分(1ysholm评分),(5.70.26)分,pci重建术后评分为(79.45.1)分(1ysholm评分),(5.40.27)分.acl组患者中有3例重建术后lachman试验大于5mm,1例轴移试验阳性;pcl组术后无后抽屉实验阳性者.上述患者的术前与术后lysholm评分和tegner评分均有显着性差异(p<0.05)(配对t检验).在使用自体及同种异体肌腱重建交叉韧带的患者术后膝关节功能评分之间进行比较,没有显着性差异(p>0.05)(成组t检验).表1膝关节功能评分比较3讨论膝交叉韧带对膝关节的稳定起着十分重要的作用,一旦断裂,将导致膝关节不稳并继发严重退行性改变,使受伤后早期即出现膝关节骨关节炎的可能性增高,故应早期予以修复重建,以恢复关节稳定,避免继发性的关节损害.自体半腱肌,股薄肌由于其较小的供区并发症,目前已有取代传统的骨一膑腱一骨移植成为自体肌腱移植重建交叉韧带的主要供体,本组共有36例患者接受这一术式,在随访期问内较术前其膝关节功能评分均有显着性提高,且并未出现移植肌腱断裂等严重并发症.有3例出现韧带松弛,但经积极指导加强功能锻炼,亦未出现显着的膝关节失稳,仍可从事日常工作生活.此外,有9例患者接受同种异体肌腱移植,在近期(部分为中期)随访期间内其术后膝关节功能评分较自体肌腱移植重建的患者并无显着性差异,且较术前评分有显着提高,这与陈述祥等在自体及同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带的研究结果是相一致的,其近期及中期随访治疗效果满意.由于未能在受伤后及时就诊(本组病例中有明确外伤史的患者从受伤到就诊的时间为1月2年,平均1.15年),或由于所受外伤的作用机制不同,大多数患者还合并有关节内软骨剥脱,半月板损伤及侧副韧带的损伤,故在重建膝关节交叉韧带的同时,还要处理相应合并损伤,其中合并有内侧或外侧半月板损伤最为常见(16例),且经半月板成形或切除后患者在随访期间内膝关节功能评分与单纯交叉韧带损伤患者术后功能评分相比并无显着性差异.而在合并有关节内软骨损伤,尤其是伴有剥脱性骨软骨炎的患者(7例),虽在术中一并行软骨清创及微钻孔术,但在随访期间内其膝关节功能的改善较合并其他关节内结构损伤的患者相比有显着性差异,这也与amins等有关前交叉韧带损伤合并关节内软骨缺失患者的长期随访结果相一致.既往有观点认为交叉韧带的损伤多伴由体育锻炼或交通事故,暴力外伤所致,故其发病人群多集中于青少年,运动员及社会活跃度较高的青壮年j,但在本组病例中仍有6例中老年患者(4555岁)无任何能明确回忆的外伤史,术中关节镜检亦发现患者膝关节部分呈骨关节炎早期改变.这一现象的具体作用机制目前还不得而知,有学者认为这与患者早年的交叉韧带不完全断裂,体重增加等因素有关,但有待于中长期随访资料以进一步证实,但在本组病例随访期间上述患者的术后膝关节功能恢复较术前仍有很大改善,这说明针对无明确外伤病史的中老年患者,一旦确诊交叉韧带损伤甚安徽医药anhuimedicalandpharmaceuticaljournal2009may;13(5)?521?recist标准评价食管癌新辅助化疗疗效的可行性研究朱学庆,张从军,钱勇,陈振东(1.安徽省铜陵市人民医院肿瘤内科,安徽铜陵244000;2.安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科,安徽合肥230022)摘要:目的探讨运用recist标准评价食管癌新辅助化疗疗效的可行性.方法选择新辅助化疗食管癌患者.根据食管钡餐x线片显示病变长度,将食管病灶分为t1,t2,t4期,ct扫描确定n,m分期.flp方案化疗2个周期后,按照recist标准评价食管癌化疗疗效.结果68例患者中,t1,t2,t3,t4期分别为2,31,24,11例,n0,n1期分别为12,56例.临床分期,1va及ivb期分别为25,20,23例.化疗2个周期后评价疗效,cr1例,pr27例,sd30例,pd10例,rr为41%.结论re.cist标准能够评价食管癌新辅助化疗疗效,食管钡餐x线片显示病灶长度确定食管癌t分期,更适用于临床应用.关键词:食管癌;临床分期;recist;新辅助化疗feasibilitystudyonevaluationofneoadjuvantchemotherapeuticresponseofesophagealcancerwithrecistcriteriazhuxueqing,zhangcong-jun,qingyong,chenzhendong(1.departmentofoncology,tonglingpeopleshospital,tongling244000,china;2.departmentofoncology,thefirstaffiliatedhospitalofanhuimedicaluniversity,hefei230022,china)abstract:aimtoassessthefeasibilityoftheresponseofneoadjuvantchemotherapyinesophagealcancerwithrecistcriteria.meth-odstheesophagealcancerpatientswithneoadjuvantchemotherapywereselected.accordingtobariummealxrayfilm,theprimarylesionlengthsinesophagusweredividedintot1.t2.ri3andt4.thenandmstagewasdeterminedbyctscan.theresponsewasevaluatedaccordingtorecistcriteriaafter2cyclesofchemotherapyofflpregimen.resultstherewere2casesfort1,31casesfort2,24casesforri3and11casesfor34and12forno,56forn1amongthe68casesofpatients.inclinicalstage,therewere25casesforhi.20casesforivaand23casesfor1vb.theresponsewasevaluatedafter2cyclesofchemotherapy.therewerecr1case,pr27cases,sd30casesandpd10cases.therrwas41%.conclusionstheresponseofneoadjuvantchemotherapyinesophagealcancercouldbeassessedwithrecistcriteria.thetstageofesophagealcanceraccordingtobariummealx-rayfilmismoreconvenientfortheclinicalapplication.keywords:esophagealcancer;recist;clinicalstage;neoadjuvantchemotherapy基金项目:安徽省自然科学基金重点项目(no05021002)通讯作者:陈振东,男,主任医师,硕士生导师,研究方向:肿瘤化疗及综合治疗,e-mail:chenzhendongcsco.至断裂,积极予手术重建交叉韧带对改善患者的生活质量有很大帮助.有学者认为,术后早期即进行膝关节的负重练习有助于缩短康复周期,促进患者尽快恢复运动功能j,但本组部分患者经随访发现,早期即取消或减少负重限制后,在近中期随访时间内其韧带松弛的比例明显增高,这可能与重建之韧带在移植后其生物力学强度都要经历移植后的急速下降至缓慢回升的过程有关,故我们建议患者术后的康复计划应相对保守,运动负荷应循序渐进,梯度配置.在本组病例中,患者术后3日在卡盘式支具保护下主动屈膝可达30.,术后4周被动屈膝120.,主动屈膝90.,术后3个月部分负重,术后半年完全负重,且针对使用同种异体肌腱患者相应延长其康复时间,随访期间内无一例出现重建韧带再次断裂,术后关节功能恢复良好.参考文献:1muellnert,kahenbrunnerw,nikollea,eta1.shortendingofthepatellartendonanteriorcruciateligamentreconstructionj.ar-throscopy,1998,14(2):5926.2gladstonejn,andrewsjr.endoscopicanteriorcruciateligamentre.constructionwithpatellatendonautograftj.oahopclinnoaham,2002,33:70115.3svenssonm,semenn,ejerhedl,eta1.aprospectivecomparisonofbone-patellartendonboneandhamstringgraftsforanteriorcruciateligamentreconstructioninfemalepatientsj.kneesurgspoastraumatolarthrosc,2006,14(3):27886.4陈述祥,梁伯进,刘红光.关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带的i临床研究j.中