内科学：慢性阻塞性肺病新PPT课件.pptVIP

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease,1,讲授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征,2,COPD是以气流受限为特征的肺疾病，气流受限为持续性，呈进行性发展,可以预防和治疗。,慢性阻塞性肺病chronicobstructivepulmonarydisease,概念,1,2,3,4,5,11,6,8,7,9,10,哮喘,气流受限,肺气肿,慢性支气管炎,3-8为COPD,慢性气管炎肺气肿哮喘,3,慢性支气管炎chronicbronchitis,概念:是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,第一节,4,chronicbronchitis,吸烟职业粉尘和化学物质大气污染感染因素过敏因素其他,病因与发病机制,5,为慢性支气管炎最主要的发病因素抑制纤毛运动气管净化能力减弱支气管粘膜充血、水肿、粘液聚集肺泡巨噬细胞功能减弱支气管痉挛,chronicbronchitis,病因与发病机制,吸烟,6,职业粉尘和化学物质大气污染刺激性烟雾、有害气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧）损伤粘膜、纤毛清除功能、分泌细菌入侵,7,感染是慢支发生、发展的重要因素：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。病毒：鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。支原体：肺炎支原体细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。,8,过敏因素,喘息型慢性支气管炎常与过敏有关过敏反应可使支气管收缩、痉挛、组织损害、炎症反应喘息型慢性支气管炎实际上应属于哮喘或慢性支气管合并哮喘（呼吸病学-朱元珏2003.1),chronicbronchitis,病因与发病机制,9,病理,chronicbronchitis,10,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,11,病理学（Pathology),表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血,12,病理学（Pathology),13,病理生理,chronicbronchitis,14,临床表现,慢性起病、反复发作和病程较长慢性咳嗽：晨间较重、白天较轻、夜间睡眠时有阵咳咳痰：白色粘液及浆液性泡沫痰，偶可带血清晨排痰较多，起床、体位变动可引起排痰喘息或气促：部分可有支气管痉挛，渐出现气促，活动后加重，甚者生活难自理,chronicbronchitis,咳痰喘炎,症状,15,早期无阳性体征急性发作期可有散在干湿罗音，咳后可减轻或消失合并哮喘可有哮鸣音，呼气相延长并发肺气肿时可有相应的改变,chronicbronchitis,临床表现,体征,16,实验室和其他检查,X线：晚期有纹理增粗、紊乱，有网状或条索影血液检查：急性发作期有白细胞增多，中性粒细胞增多；喘息型有嗜酸细胞增加痰液检查：可查到病原菌、白细胞、嗜酸细胞呼吸功能：小气道阻塞：最大呼气流量-容积曲线降低、闭合容量可增加；阻塞性通气功能障碍：使用支气管扩张剂后一秒量占用力肺活量70%,chronicbronchitis,17,100,75,50,25,0,0,2,3,4,肺,疾,病,正常,流量,L/s,Vmax75%,Vmax50%,Vmax25%,流量-容积曲线（V-V曲线）,18,诊断,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月连续两年或以上排除其他心肺疾病肺结核、尘肺、哮喘、支扩、肺癌、心力衰竭等,chronicbronchitis,19,鉴别诊断,咳嗽变异型哮喘：以刺激性咳嗽为特征；常有诱发因素；家庭或个人过敏史；抗生素无效；支气管激发试验阳性嗜酸细胞性支气管炎支气管激发试验阴性；痰嗜酸细胞比例增加（3%）肺结核：结核中毒症状和局部症状；痰及X线可确诊支气管肺癌：40岁、男性、400年支；刺激性咳嗽、反复痰血、放射学及病理可确诊,chronicbronchitis,20,鉴别诊断,肺间质纤维化经过缓慢；可有咳嗽、咳痰、气短；胸部下后爆裂音；血氧低，二氧化碳可不高。CT可明确支气管扩张：咳嗽、咳痰反复发作，大量脓痰，有咯血；固定性湿罗音，可有杵状指；X线呈卷发样改变，造影及CT可确诊其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合症、胃食管返流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等,21,治疗,控制感染：青霉素、头孢菌素类、红霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类祛痰、镇咳：解痉、平喘：2受体兴奋、茶碱类、抗胆碱药、糖皮质激素气雾疗法：,chronicbronchitis,急性发作期的治疗,22,缓解期治疗,戒烟，避免各种诱发因素的接触和吸入增强体质，预防感冒提高免疫力,chronicbronchitis,治疗,预后,如无并发症，预后良好迁延不愈，可并发肺气肿、肺心病,预防,戒烟、保暖、避免着凉、预防感冒；改善环境、作好防护,23,阻塞性肺气肿ObstructivePulmonaryEmphysema,吸烟、感染、大气污染、职业性粉尘、长期吸入有害气体、过敏终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大伴有气道壁的破坏,第二节,24,ObstructivePulmonaryEmphysema,发病机制,支气管慢性炎症,支气管狭窄,不全阻塞,肺泡过度充气,破坏小支气管壁软骨,WBC和M释放蛋白分解酶,肺泡融合成大泡和气肿,肺泡血管受压,营养弹力,弹性蛋白酶及其抑制因子失衡说,弹性蛋白酶,1-AT,弹性蛋白酶分解弹力纤维，造成肺气肿,25,支气管腔不完全性阻塞,吸气时管腔相对扩张，气体易入,呼气时阻塞加重，气体难出,终末气道压力升高扩张,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,26,病理,大体：肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡。镜检肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。,27,病理,1.肺泡腔的增大2.肺泡壁的破坏，形成肺大疱3.无明显的纤维化小叶包括：终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡,28,病理学（Pathology),大体解剖正常异常,29,正常肺泡,30,肺气肿肺泡壁破坏,31,按累及肺小叶的部位可将阻塞性肺气肿分为：1、小叶中央型：多见，终末细支气管-级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，级呼吸性细支气管呈囊状扩张2、全小叶型：呼吸性细支气管狭窄所属终末肺组织扩张3、混合型：小叶中央型基础上并发周边肺组织膨胀,32,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,33,病理,ObstructivePulmonaryEmphysema,TB,TB,TB,RB,RB,RB,A,A,A,正常,全小叶型,小叶中央型,34,Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.,35,小叶中心型肺气肿,全小叶型肺气肿,36,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以持续气流受限为特征，多呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,正常,COPD,为战胜COPD建立信心采取更积极的态度,COPD是个全身系统疾病,37,是以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多呈进行性发展慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈持续气流受限可诊断为COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无持续气流受限不是COPDCOPD并不包括导致持续气流受限的其他疾病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核或哮喘，除非这些病与COPD重叠存在。,慢性阻塞性肺疾病(COPD),38,COPD的现状,COPD是第四位的死亡原因。（美）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。（中）WHO估计2000年全球约274万人死于COPD1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第五位。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。,39,营养,感染,社会经济状态,基因,肺脏生长与发育,（抗胰蛋白酶缺乏支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）,病因（COPD的危险因素）,40,发病机制,炎症机制:慢性炎症是COPD的特征性改变蛋白酶/抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等,41,COPD的发病机制,42,炎症机制,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6放大炎症反应生长因子：转化生长因子-诱导小气道纤维化,43,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的,44,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,发病机制,45,氧化应激,香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降氧化应激对肺组织的不利影响破坏生化大分子，导致细胞功能障碍或死亡破坏细胞外基质激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌,46,吸烟与肺功能,47,病理,主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。,48,病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展：常规肺功能检查有不同程度异常，气道阻力增加，气流受限成为不可逆性。通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,49,病理生理,ObstructivePulmonaryEmphysema,闭合容积增大,最大通气量降低,小气道受累,大气道受累，通气功能降低,残气量增加,通气血流比例失调,缺氧、二氧化碳潴留,呼吸衰竭,肺泡毛细血管受压,50,临床表现,症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征：1、早期不明显2、典型的为肺气肿体征，合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心尖搏动及P2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。,ObstructivePulmonaryEmphysema,51,临床表现（Clinicalsituation),肺气肿体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤普遍减弱或消失叩诊：过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长,52,实验室和其他检查,肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，可确定为持续气流受限其它还有RV、TLC和RV/TLC,53,肺通气功能测定的主要指标及意义,83%,96%,99%,FVC曲线,Normal,FVC,54,实验室和其他检查,X线：肺纹理增粗、紊乱胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行膈低平，肺野透亮度增加心影狭长用于确定并发症及鉴别诊断心电图：呈低电压，但无诊断意义,ObstructivePulmonaryEmphysema,55,血液和痰液检查：无特殊，感染时出现相应的表现动脉血气分析：PaO2-PaCO2呼吸性酸中毒,实验室和其他检查,ObstructivePulmonaryEmphysema,56,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,57,诊断标准,依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常:吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，确定存在持续气流受限,58,COPD疾病评估,COPD评估的目标是测定疾病的严重性，对患者健康状态的影响，和未来不良事件（如疾病恶化，入院或死亡）的发生风险，最终指导治疗。为了达到目标，COPD评估必须单独考虑到疾病的以下方面：1、患者当前症状的评估2、肺功能异常的严重程度评估3、急性加重的风险4、并发症,59,（一）当前症状的评估,GOLD推荐变更的英国医学研究委员会调查问卷（mMRC）或COPD评估测试（CAT）。著名的mMRC调查问卷仅评估由于呼吸困难造成的失能，然而，CAT更广泛的覆盖COPD对病人的日常生活和身体状况方面的影响。,60,症状评估-mMRC,改良英国MRC呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC),改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC),1.柳涛蔡柏蔷ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1,61,症状评估-CAT,COPD评估测试(COPDassessmenttest,(CAT)由琼斯JonesPW教授在2009年研发完成,由患者本人完成，包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害,62,(二)肺功能评价气流受限的程度,COPD患者气流受限分级(吸入支气管扩张剂后的FEV1),1.柳涛蔡柏蔷ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1,63,（三）急性加重的风险评估,采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示风险增加,64,（四）合并症评估,可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,分别影响患者的住院和死亡,应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。经常发生于COPD的并发症包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症和肺癌。,65,COPD的综合评估,1.柳涛蔡柏蔷ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1,66,COPD的综合评估,1.柳涛蔡柏蔷ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1,67,病程分期,急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,68,并发症,自发性气胸：突发呼吸困难加重；伴发绀、胸痛；呼吸音减弱或消失；叩呈鼓音；X线可确诊慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因；发生低氧血症和高碳酸血症；有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现慢性肺心病：肺血管床减少、缺氧肺动脉痉挛、血管重塑肺动脉高压、右心室肥厚扩大右心功能不全,ObstructivePulmonaryEmphysema,69,70,鉴别诊断,（一）哮喘：幼年起病；特征：发作性喘息；发作时哮鸣音，缓解后消失；常有过敏史、鼻炎或湿疹；可有家族史。气流受限多可逆，舒张试验阳性，吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病情。（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。,71,鉴别诊断,（三）其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等。（四）其它原因所致的呼吸气腔扩大如代偿性、老年性肺气肿，临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变。,72,高危因素：脱离。戒烟是减慢肺功能损害最有效措施。脱离粉尘环境舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药