心的外形和腔内结构.ppt

FunctionalandAppliedAnatomyofHeart,MaxSong（宋本才）E-mail:max-sbcTel1.心的位置、毗邻，出入心的大血管的外形和位置，心的外形和腔内结构2.心瓣膜复合器研究进展3.心的胚胎发生4.先天性心脏病5.心壁的构造和心的神经支配6.心传导系的应用解剖7.心的血供和静脉血回流8.心和大大血管的影像学基础9.心功能调节10.心的解剖操作（1）11.心的解剖操作（2）12.课堂讨论13.结业考试,教学进度计划和考试,ShapeofHeartValvesaremostabundantinveinsoflimbs,wherethesuperiordirectionofvenousflowismostlyopposedbygravity.Theflowofbloodtowardtheheartpushesvalvesapart;backflowpushesvalvestogether.,5.Veinscanbeclassifiedintosuperficialveinsanddeepveins-superficialveinsformvenousnetworkinsomeplaces,andunattendedbyanyarteries;-deepveinsrunwithcorrespondingarteriesandnerves,andformvenousplexusesinwallofsomeviscera.Usually,aarteryisaccompaniedbyseveraldeepveins.,VascularAnastomosisandSignificance,BetweenarteryandarteryBetweenveinandveinBetweenarteryandvein:Forinstance,existingontipsoffingers,apexofnoseandauricle,ColleteralAnatomosisfemale:250gThesizeoftheheartvariesfrompersontoperson,2.Location,relationship6.5%位于下腔静脉瓣的下方,并被下腔静脉瓣掩盖;3.3%位于下腔静脉瓣的后上方。作右心导管时，导管有可能进入冠状窦而被误认为是已到达右心室或肺动脉。,固有心房,为右心房界嵴以前的部分，由原始心房演变而来。固有心房的特征是在其壁上有自界嵴向前平行发出的大量的梳状肌。梳状肌之间的房壁较薄，做右心导管插管时，应注意避免损伤。右心房向前上突出形成右心耳，梳状肌在右心耳最为丰富，相互交错成网。因此，血液在右心耳处流动缓慢，易形成漩涡，尤其是在心功能衰竭时。在某些病理状态下如亚急性细菌性心内膜炎，血液可在此处形成血栓。如果血栓脱落，可致严重的肺栓塞。右心房（主要是腔静脉窦）是心内直视术常用的手术入路，故切开右心房时，应防止血栓脱落导致肺动脉栓塞。,右心耳是进行心房切开、心内探查的理想部位。在固有心房，下腔静脉瓣的前下方，常有一袋状突出，称为后心耳（Eustachian下窦），该处有较多肌小梁（梳状肌）衬贴，做右心导管时，导管有可能蟠曲于此，需加以注意。,右心房的后内侧壁的后部为房间隔，前上部为一平滑的部分。二者之间可以自界嵴内侧端至室间隔膜部的连线为界。前上部毗邻主动脉根部，主动脉窦向右心房膨隆形成主动脉隆凸，该隆突亦为心导管术中的重要标志，也是心导管术中容易误伤的结构。如房间隔缺损修补误伤主动脉隆凸或主动脉窦瘤破裂，血血液流入右心房。,右心室位于右心房的左前下方，左心室的右前方，是心腔中最居前的部分，紧邻胸骨体下部和左第4、5肋软骨，在胸骨旁左第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室壁平均厚约34mm，近心房处较厚，向左前下逐渐变薄。右心室腔整体呈三角锥形。底为右房室口，尖朝左前下方。下壁构成心膈面的小部。内侧壁为室间隔，凸向右室腔。右心室前壁构成心胸肋面的大部，此壁较薄，仅为左室壁厚度的1，血管较少，因切开此壁后可充分显露右室腔，通常是右心室的手术入路。,B.右心室,室上嵴由一从右房室口上方，经肺动脉口下方，沿室间隔右心室面至前组乳头肌根部的一强大肌束形成。此肌束收缩可协助心尖作顺时针方向旋转，因为室上嵴的部分肌束，抵达心尖参与心涡的形成，并可使右房室口缩小。室上嵴分为室上嵴壁带、室上嵴漏斗隔、室上嵴隔带和节制索，其中，室上嵴隔带和节制索又合称为隔缘肉柱。室上嵴肥大可引起右心室流出道狭窄，即肥大性漏斗部肌性狭窄。右心室肥厚的患者心常出现明显的顺时针方向旋转，多是因为室上嵴肥厚的原因。,室上嵴,右心室腔以室上嵴为界分为流入道和流出道。,流入道,右心室流入道也称为右室窦部。右室壁上有许多肌性隆起，称为肉柱。由于右室壁内2为肉柱，使腔面变得凹凸不平。肉柱在近心尖处交织成网，突入右室腔。右室肉柱可分为三类：一类即从室壁凸出的肌束隆起；一类是两端附于室壁，中部架空似桥梁的肌束；第三类是一端附于室壁，另一端突入室腔而形成的乳头肌。,室间隔的右心室面上部比较光滑，下部有肉柱交错。若有室间隔缺省常位于错综的肉柱之间，不易被发现，手术中可能被漏掉。,流出道,右心室流出道亦称动脉圆锥或漏斗部，内壁光滑无肉柱，向左上经肺动脉口续为肺动脉。流出道长轴与流入道长轴之间的夹角约为45。动脉圆锥前邻胸壁，后邻主动脉根部和左室流出道。动脉圆锥下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。,C.左心房,左心房最靠后，位置比其它三个心腔均高。其前方邻肺动脉干和主动脉，上方邻左肺动脉和左主支气管，后邻食管和胸主动脉。故左心房扩大可向后压迫食管。左房较右房略小，壁稍厚，约3mm，呈立方形。,左房壁光滑，仅在左心耳内仍有肌束交织成网，不过比右心耳内少。血液亦可在此形成血栓。左心耳是经左房进行二尖瓣手术的入路，因此，切开左心耳时，同样应注意血栓脱落的可能。,左房后壁上有4个肺静脉入口，入口处无瓣膜，但左心房壁的心肌伸展到肺静脉根部12cm，象袖套一样，收缩时有括约肌样作用，可一定程度上减少心房收缩时血液向肺静脉内反流。,D.左心室,位于右心室的左后方，左心房的左前下方。左心室腔呈圆锥形，圆锥的尖即心尖处，圆锥的底为冠状沟所在的平面。在底所在的平面上有两个口：左侧的是入口左房室口；右侧的是出口主动脉口。主动脉口较左房室口稍高。左心室壁是心腔中最厚的，是右室壁的23倍，约为912mm。,左心室腔以二尖瓣前尖为界分为流入道（左室窦部）和流出道（主动脉前庭）。,流入道,又称为左心室窦部，位于二尖瓣前尖的左后方。左心室腔面，流入道下部，即二尖瓣游离缘以下，以及室间隔下2上有肉柱。与右室肉柱相比，左室肉柱更粗大且错综交织，但与左室壁本身相比，左室肉柱相对较薄，仅占左室壁厚度的内14。,流出道,左心室流出道又称为主动脉前庭、主动脉圆锥或主动脉下窦。为左心室的前内侧部分，位于室间隔上部和二尖瓣前尖之间，所以室间隔上部构成流出道的前内侧壁，二尖瓣的前尖构成后外侧壁。左心室流出道室壁光滑无肉柱（这一点和右心室流出道一样），且缺少伸展性和收缩性。,房间隔也称房中隔，薄，由两层心内膜中间夹以心房肌纤维和结缔组织构成。房间隔与正中矢状面之间呈45的夹角，因此从右房经房间隔做左心心导管检查时，患者宜取右前斜位，这时房间隔正对心导管尖，为穿过房间隔提供了最适宜的穿刺角度和最宽的入路。,1.房间隔,4.Septumoftheheart,房间隔前部邻主动脉起始部的后面，二者之间借结缔组织相连。下缘前端在房室交点处，该处心外膜下大量结缔组织参与房间隔和室间隔肌性部的连接。房间隔前缘附着处在心表面的前房间沟处，房间隔后缘附着处在后房间沟处。,从右心房面观察，房间隔的后部、下腔静脉口左上的卵圆形浅窝即卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭锁后的遗迹和房间隔缺损的好发部位。此外，卵圆窝是房间隔的最薄处，且主要由纤维结缔组织构成，血管较少，因此也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想的安全的部位。,卵圆窝中部由胚胎时期的第一房间隔形成；窝的前上缘明显隆起，称卵圆窝缘，由胚胎时期的第二房间隔的游离缘形成。卵圆窝缘分为上、下缘支。上缘支较明显，为经房间隔左心房导管检查的重要标志。当心导管由上至下移动滑过上缘支时有特殊的弹动，标志心导管进入卵圆窝。下缘支与下腔静脉瓣相连，其内有Todaro腱。,卵圆窝上缘支下方，常可见有裂隙状的向上开口（这是由于在心的胚胎发生过程中第一、二房间隔没有完全贴合的缘故），通向左房，成年人出现率约为2025。此裂隙状开口一般不引起两房间分流，只有在右心房压力升高时才会产生一定的分流，因而无明显的临床意义。但在经房间隔做左心心导管时，此裂隙可容心导管穿过直达左心房。,房间隔的前下部，卵圆窝下缘支与右房室口之间的三角形区域，称为Koch三角。Koch三角的底为冠状窦口的前内缘，另外两边分别为Tedaro腱和三尖瓣隔侧尖附着缘。Koch三角的靠近上角处心内膜深面恰是房室结所在位置，其尖对着室间隔膜部的房室部，因此Koch三角是心内直视术时的重要标志，用以指示房室结的位置，以防术中损伤。此外，在进行心导管检查时，如果过度刺激Koch三角，可引起心律失常。,Koch三角,Todaro腱为房间隔内卵圆窝前下方（即卵圆窝下缘支）心内膜下可触摸到的一腱性结构，它向后外与下腔静脉瓣相连，向前上穿经房间隔而终止于右纤维三角（中心纤维体）。牵拉下腔静脉瓣使其紧张可使Tedaro腱更容易感知，儿童的Tedaro腱更明显。,Todaro腱在右纤维三角的附着处，恰位于房室结与房室束延续部上方，因而是房室结与房室束分界的标志。,2.室间隔,室间隔与正中矢状面之间也呈45夹角。其左心室面凹陷，右心室面隆凸。室间隔既分隔左、右心室，同时又作为左、右心室壁的一部分。因此，有人将室间隔称为左、右心室的“隔壁”，而将左、右心室壁的其它部分称为“游离壁”。,室间隔下部大部分很厚，其厚度与左心室壁相当，主要由心肌构成，为室间隔肌性部。室间隔的上部，位于肌性部与主动脉右后瓣和前瓣之间的部分，厚约1mm，为一圆形或卵圆形的膜状部，其面积大致和成人的一个指甲相当，称室间隔膜部。室间隔膜部是室间隔缺损的好发部位。三尖瓣隔侧尖附着线在右侧面横过室间隔膜部，因而借三尖瓣隔侧尖附着线将膜部分为后上、前下两部。后上部分隔右房与左室，称房室间部；前下部分隔左、右心室，称室间部。如室间部缺损，如从右心室面观察，可因该部部分或完全被三尖瓣隔侧瓣掩盖而不易发现。,从胚胎发生角度，室间隔肌性部可分为三部。漏斗部室间隔（亦称圆锥室间隔）：从近侧心球发生而来，分隔左室主动脉前庭和右室动脉圆锥，