急性肾衰PPT课件.pptVIP

,急性肾功能衰竭,保健院护理部2017.08,1,讨论病例,2,病例1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2cm，压触痛。实验室检查：血钾5.0mmol/L，血糖6.7mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4mmol/L，血肌酐(Cr)158.6mol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。查体：体温37.3，血压20/12kPa(1kPa=7.5mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有1cm1cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血BUN40.0mmol/L,Cr500.0mol/L。诊断：左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征，ARF。,3,病例3：姓名：赵xx性别：女性年龄：64岁住院号：49866床号：8床.入院日期：2014927.患者以“意识障碍原因待查”收住院.主诉：胸憋间断发作2月余，加重10小时，伴意识障碍2小时现病史：患者2月来无诱因间断出现胸憋，呼吸困难，咯白色泡沫样痰，2小时前血液透析过程中逐渐出现意识障碍为求进一步治疗由家属送至我科.既往史：高血压病史10余年，慢性肾功能衰竭、肾性贫血2年，否认糖尿病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏史.个人史：生长于原籍，生活、工作条件良好，无疫地接触史记有害作业史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，丧偶，儿女体健。家族史：否认家族性遗传疾病病史。望闻问切：体形消瘦，面色晦暗，舌淡暗，苔黄白厚腻，脉沉细血气析:Ph7.444,PCO246.2mmHgPO290.2mmHg,HCO329.3mmol/LBE6.1mmol/L.DDimer:1.39mg/LBNP:4027pg/ml.胸片：左、右侧胸腔积液.心电图：窦性心律不齐，度房室传导阻滞。彩超：双上肢、下肢动脉粥样硬化，双肾萎缩，肝肿大淤血，左房扩大，二、三尖瓣中度反流，肺动脉轻度高压临床初步诊断：肾功能衰竭,4,讨论问题：1、分析三例肾功能衰竭的病因各是什么？2、肾功能衰竭病情监测的主要内容是什么？3、病例3中患者是否出现了并发症？如果存在请指出。4、请结合病例3列举主要护理诊断并制定出护理措施？5、请为患者拟定一份出院指导内容。,5,急性肾衰竭（Acuterenalfailure,ARF）,肾功能在短时间内急剧下降代谢废物蓄积、尿量减少水、电解质酸碱平衡紊乱可伴全身各系统并发症,来时，匆匆；来势，汹汹！,6,急性肾衰竭的病因分类,肾前性（肾脏低灌注）一般无肾小管组织学损伤肾实质性（肾脏本身疾病）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）占50%肾后性（尿路梗阻）从肾盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻,7,肾前性ARF,绝对血容量不足,相对血容量不足,肾内血流动力学改变,8,尿路梗阻，排尿不畅,输尿管,膀胱,输尿管扩张,肾盂积水,肾后性ARF,尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤,9,肾性ARF,10,肾小管因素,肾小管液反漏,肾血流动力学异常,发病机制,急性肾小管坏死,肾小球通透性改变,11,肾小管因素,12,肾血管因素,Ca2+ETATII,NOPGE2PGI2,肾血流量下降肾内血流重新分布肾小球滤过减少,13,14,临床表现,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为:少尿型（尿量400ml/d），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型（尿量400ml/d）,15,急性肾功能衰竭的病程分为三个期：1、少尿期或无尿期；2、多尿期。3.恢复期,16,少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400ml)或无尿(每日尿量100ml)。少尿期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿期，表明病情在加重。,17,多尿期：在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000ml以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。,18,恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。,19,临床表现,临床分期,进展快，历时短，仅数小时至1-2天早发现，早治疗，肾损害可逆转,典型为714天，也可短至几天，长至周,数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害,20,以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色淘米水样,起始期,21,少尿、肾损害,维持期,22,尿量改变：少尿：400ml/24h无尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长（进行性、难纠正，能引发高钾血症）高钾血症(重要死因)恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等低钠血症、低钙、高磷血症、水潴留、稀释性低钠,水、电解质、酸碱平衡紊乱,23,并发症,血液,消化,呼吸,循环,神经,24,恶心、呕吐,腹胀、腹泻,消化道出血,最早出现,消化系统,25,咳嗽、咳痰,胸痛、憋气,呼吸困难,呼吸系统,26,心力衰竭,肺水肿,心律失常,循环系统,27,意识障碍、昏迷,抽搐、躁动,神经系统,28,出血倾向,贫血,血液系统,29,恢复期,小管细胞再生/修复/恢复(一)尿量增多，3000ml-5000ml/d以上,持续1-3周，以后尿量慢慢正常(二)多尿早期可有高钾，Cr、BUN多尿晚期低钾、低钠、失水(三)各种并发症仍可存在(四)小球滤过功能比小管功能恢复快(五)少数肾功能损伤严重，可致永久性损害,30,实验室检查,31,血液检查,血尿素氮、血肌酐升高,血钾升高,酸中毒、血PH降低,轻、中度贫血,32,尿液检查,肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)X100%,肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐),33,影像学检查,泌尿系超声影像尿路梗阻急、慢性肾功能不全CT、逆行性或下行性肾盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素检查、肾血管造影：血管闭塞病变,34,肾活检,肾活检的指征：肾性ARF排除了肾前性和肾后性因素难以明确病因临床表现不典型无法解释的肾功能急剧下降,35,治疗要点,纠正可逆病因，预防额外损伤维持体液平衡饮食和营养高钾血症代谢性酸中毒感染心力衰竭透析治疗,比如各种外伤、心力衰竭、急性失血积极处理血容量不足、休克和感染应停止用影响肾灌注或有肾毒性的药,量出为入每天的尿量+500ml,补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生,10%糖钙10-20ml稀释后缓慢静注5%碳酸氢钠静嘀50%高糖50ml+RI10U缓慢静注钠型离子交换树脂透析,尽早清除体内多余的水份和毒素纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率放宽对液体、热量、蛋白质及其它营养物质摄入量的限制，有利于肾损伤细胞的修复再生,36,多尿期的治疗,治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止并发症。对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，多尿期约1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。,37,维持期治疗,一般无需特殊治疗。应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入量过多每12月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。,38,肾功能监测尿液监测常见致死原因的监测高钾血症心力衰竭消化道出血代谢性酸中毒,ARF时监测,39,ARF时护理,一般护理少尿期的护理多尿期护理血液透析的护理,40,ARF时护理一般护理,观察病情休息保证营养与热量摄入预防和控制感染,密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高血压脑病的发生,应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加活动量,高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持积极营养的同时要尽早进行血液净化,进行环境消毒紫外线每日1-2次口腔护理和会阴护理每日2次翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染拍背、排痰避免上感及肺炎减少不必要的介入治疗合理应用抗生素,41,ARF时护理少尿期的护理,促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入”保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。,42,密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重点之一仍需控制补液量，并继续透析等治疗多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并发症,ARF时护理多尿期的护理,43,ARF时护理血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,一般选用颈内静脉或股静脉穿刺处用无菌敷料覆盖，每2天换药一次，有渗血及时更换，动静脉导管头需用无菌敷料包裹，封管液配制准确防止患者因更换体位和牵拉而造成导管贴壁、折叠或脱落向患者及家属做好解释工作，讲解管道通畅的重要性和血管通路不畅的严重性,生命线,44,ARF时护理血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,无菌技术：在进行血液透析时，任何一个环节都不能违反无菌技术操作规程，长时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数升高，又无其他原因能解释，则要考虑导管相关性感染血透过程中应严密监护：首先生命体征，特别是引血过程中，必要时血流速从50-80ml/分开始逐渐增加血流速，监测体温，及时调整设置的温度，以预防寒战；透析过程中注意监测患者的血糖、电解质、出凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置换液透析过程中定期计算病人的出入量，根据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，以达到预计的治疗目标合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、溶质的清除效率及滤器的寿命,45,ARF时护理血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲,46,ARF时护理血液透析的护理,血管通路的护理透析过程中的护理基础护理,血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲,47,健康指导,饮食与营养指导,严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。适当地摄取钠盐多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,48,健康指导,休息与活动指导,1急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担2当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量3调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,49,讨论病例,50,病例1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2cm，压触痛。实验室检查：血钾5.0mmol/L，血糖6.7mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4mmol/L，血肌酐(Cr)158.6mol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。查体：体温37.3，血压20/12kPa(1kPa=7.5mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有1cm1cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血BUN40.0mmol/L,Cr500.0mol/L。诊断：左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征，ARF。,51,病例3：姓名：赵xx性别：女性年龄：64岁住院号：49866床号：8床.入院日期：2014927.患者以“意识障碍原因待查”收住院.主诉：胸憋间断发作2月余，加重10小时，伴意识障碍2小时现病史：患者2月来无诱因间断出现胸憋，呼吸困难，咯白色泡沫样痰，2小时前血液透析过程中逐渐出现意识障碍为求进一步治疗由家属送至我科.既往史：高血压病史10余年，慢性肾功能衰竭、肾性贫血2年，否认糖尿病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏史.个人史：生长于原籍，生活、工作条件良好，无疫地接触史记有害作业史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，丧偶，儿女体健。家族史：否认家族性遗传疾病病史。望闻问切：体形消瘦，面色晦暗，舌淡暗，苔黄白厚腻，脉沉细血气析:Ph7.444,PCO246.2mmHgPO290.2mmHg,HCO329.3mmol/LBE6.1mmol/L.DDimer:1.39mg/L，BNP:4027pg/ml.胸片：左、右侧胸腔积液.心电图：窦性心律不齐，度房室传导阻滞。彩超：双上肢、下肢动脉粥样硬化，双肾萎缩，肝肿大淤血，左房扩大，二、三尖瓣中度反流，肺动脉轻度高压临床初步诊断：肾功能衰竭,52,讨论问题：1、分析三例肾功能衰竭的病因各是什么？2、肾功能衰竭病情监测的主要内容是什么？3、病例3中患者是否出现了并发症？如果存在请指出。4、请结合病例3列举主要护理诊断并制定出护理措施？5、请为患者拟定一份出院指导内容。,53,问题1、三例病例发生的病因：例1为鱼胆中毒。鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，例3为属于肾实质病变引起的肾功能衰竭，即患者肾小管慢性坏死及肾脏萎缩，加剧肾小管损伤坏死。,54,问题：2、肾功能衰竭病情监测的主要内容是什么？1、肾功能监测2、尿液监测3、常见致死原因的监测高钾血症心力衰竭消化道出血代谢性酸中毒,55,问题：3、病例3中患者是否出现了并发症？如果存在请指出。出现了呼吸系统、神经系统、循环系统等并发症症状及体征。1、呼吸系统表现为：胸憋，呼吸困难，咯白色泡沫样痰；左、右侧胸腔积液；Ph7.444,PCO246.2mmHgPO290.2mmHg,HCO329.3mmol/L；BE6.1mmol/L2、神经系统表现为：意识障碍2小时3、循环系统：心电图：窦性心律不齐，度房室传导阻滞；肝肿大淤血，左房扩大，二、三尖瓣中度反流，肺动脉轻度高压；BNP:4027pg/ml；.DDimer:1.39mg/L,56,问题4、请结合病例3列举主要护理诊断并制定出护理措施？,57,1.营养失调低于机体需要量相关因素：与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施：（1）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监