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.三甲医院医院疼痛综合评估表 1、 基本信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断：二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打，并标出患者相应的疼痛强度）（一）数字评估法（NRS）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛 剧痛（2） 视觉模拟法（VAS）：一条长10CM的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。无痛 剧痛疼痛表情疼痛分值疼痛强度（三）脸谱法（FRS）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）（四）语言描述法（VRS）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重后面前面三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“”标出您的疼痛部位）右左左右四、疼痛性质（在相应的选项前打，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛O.其他 五、疼痛治疗 药物名称： 药物剂量： 用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打）1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响） 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响） 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响） 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响） 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响） 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响） 10（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打）A.饮食指导 B.用药指导
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