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文档简介

医疗机构设置选址报告南宁市卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及南宁市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： ；拟设置医疗机构地点： 。 一、机构选址的依据： 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 四、选址建筑面积和使用面积： 报告单位（签章）： 报告人（签名）： 报告日期：20 年 月 日医疗机构设置选址报告（样式）南宁市卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及南宁市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： 南宁张xx内科诊所 ；拟设置医疗机构地点： 青秀 城区 桃李 路 桃花 （小区）第 五 栋第 13 层第 号房（铺面）（ 黄xxx 出租屋）。一、机构选址的依据：医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及南宁市医疗机构设置条件的要求，符合南宁市区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。 报告单位（签章）： 南宁张
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