临床血液学和血液学检验.ppt

临床血液学和血液学检验,第一章血液学概述和发展史,血液学(hematology)主要研究对象是血液和造血组织。它的内容包括：血细胞形态学、生理学、血液生化学、血液免疫学、遗传血液学、血液流变学、实验血液学、血细胞生物学、血液分子生物学。临床血液学（clinicalhematology)是以疾病为研究对象、基础理论与临床实践相结合的综合性临床学科。研究重点：血细胞（各型白血病）、造血组织（再生障碍性贫血）、出血倾向（血友病、DIC等）、血栓栓塞。血液学发展史：最早见于黄帝内经希波克拉底系统研究始于显微镜问世(十七世纪1673）二十世纪初迅速发展,血细胞的认识,血细胞数量的检测，1953年第一台血细胞自动计数仪红细胞的认识，1901，血型白细胞的认识，粒细胞单核细胞淋巴细胞、浆细胞,血栓与止血的认识,止血修补血管壁，聚集、粘附功能血友病，瀑布学说,骨髓干细胞和造血调控的认识,造血干细胞的认识骨髓间质干细胞的认识造血调控的认识,第二章血液学与临床的关系,血液学与疾病的关系血液学与检验的关系血液检验与循证医学的关系,血液学与疾病的关系,非血液系统疾病的血液学改变：白细胞增高可见于各种感染；某些药物治疗后可见粒细胞减少；其他系统疾病导致的贫血；慢性缺氧性疾病导致的红细胞增高；各科急症导致的DIC等。血液病的非血液系统表现：巨幼细胞性贫血的神经系统表现；骨髓瘤的肾功衰竭表现；淋巴瘤的皮肤表现，血友病等。血液制品的临床应用：根据临床需要，选择有针对性的血液成分输注成分输血：节约血液、减少输血的副作用红细胞悬液、血小板悬液、血浆、丙种球蛋白、血浆因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原复合物,血液学与检验的关系,血液学检验的任务检验医师的责任,血液检验与循证医学的关系,循证医学血液检验与循证医学的关系,第三章造血检验的基础理论,第一节造血器官造血细胞起源于中胚层间叶细胞造血器官是指生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官，包括胚胎期造血器官出生后造血器官胚胎期造血器官:中胚叶造血期（人胚29周）：血岛形成，HSC形成胎肝造血期（胚胎6周7月）：先以红细胞为主，以后产生粒细胞，与此同时脾、胸腺、淋巴结也参与造血。骨髓造血期（胚胎3月）：,第三章造血检验的基础理论,出生后造血器官:骨髓造血、淋巴器官造血骨髓造血红骨髓：具有活跃造血功能的骨髓，扁平骨、短骨、长管骨的近心端黄骨髓：是指脂肪化的骨髓，占骨髓总量的50%，具有潜在造血能。淋巴器官造血胸腺：产生淋巴细胞和分泌胸腺素脾：制造淋巴细胞，具有造血、储血、滤血和免疫反应功能淋巴结：负责淋巴细胞的二次增殖,第三章造血检验的基础理论,第二节造血微环境造血微环境（hematopoieticmicroenvironment,HIM）由骨髓基质细胞和细胞外基质组成。是造血干细胞赖以生存的场所。包括微血管系统、末梢神经、基质及基质细胞分泌的细胞因子。HSC定居在适宜的造血微环境后，在各种成分的诱导下，启动造血增殖、分化、成熟等过程。骨髓基质细胞主要有成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等基质细胞分泌的细胞因子：GM-CSF、SCF、LIF、TGF-,第三章造血检验的基础理论,第三节造血干(祖)细胞干细胞的分类：全能干细胞，多能干细胞，专能干细胞HSC(hematopieticstemcell)的特性：HSC是由胚胎干细胞发育而来，在骨髓造血微环境及造血因子的诱导下，分化发育成各系造血祖细胞、原始及幼稚细胞、成熟细胞，释放入血。HSC的特性：具有高度自我更新能力和多向分化能力；多数细胞处于G0期或静止期；多数表达CD34和Thy-1；低表达或不表达CD38和HLA-DR；缺乏系特异系列抗原表面标志。HSC只进行不对称有丝分裂，两个子细胞中，一个分化为早期造血祖细胞，另一个保持造血干细胞特性不变。,第三章造血检验的基础理论,第三节造血干(祖)细胞HPC(hematopieticprogenitorcell)的特性：是由HSC分化来的，部分或全部失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，也称造血定向干细胞。HPC可分为：淋巴系祖细胞、红系祖细胞、粒-单系祖细胞、巨核细胞系祖细胞、嗜酸性粒系系祖细胞、嗜碱性粒系系祖细胞HPC与HSC不同，HPC低表达CD34、可能表达CD38和一些系特异性抗原HPC进行对称性有丝分裂，其自我更新和自我维持的能力下降，细胞边增殖边分化。HSC在体内能够长期重建造血；HPC只能短期重建造血。HSC、HPC在维持一生的造血中起着非常重要的作用，任何原因引起造血干、祖细胞发生异常增生或抑制，均可导致血液系统疾病的发生。,第三章造血检验的基础理论,第四节血细胞的发育和成熟血细胞的增殖：细胞通过数代的有丝分裂进行复制和DNA的合成，增加各系细胞的数量。一个原始红细胞可以最终产生1632个成熟红细胞。血细胞的分化：是指发育过程中细胞失去某些潜能同时有获得新的功能的过程。血细胞的成熟：包含在整个细胞的发育过程中，每一次有丝分裂和分化都伴有细胞的成熟。血细胞的释放：终末细胞通过骨髓屏障进入血循环的过程。血细胞发育过程中形态演变规律：细胞大小、核质比例、核大小、形状、核染色质结构、颜色、核膜、核仁、胞质的量、颜色、胞质颗粒,造血的调控,造血的基因调控，原癌基因，抑癌基因，信号转倒的调控造血的体液调控，正向调控因子，负向调控因子,第四章造血检验的基本方法,第一节血象和骨髓象检验正常血细胞形态（略）血象检验：计数、分类一定数量的有核细胞，同时注意观察各种细胞的形态有无异常及有无异常细胞观察的内容：粒细胞系统：数量和形态，注意有无幼稚细胞、棒状小体、毒性改变、分叶过多、过少、双核、巨幼样变等红细胞系统：细胞大小、形态、色泽、淡染区、有无幼红细胞、大红细胞、环形红细胞、点彩红细胞、豪-周小体、卡波氏环等。淋巴细胞系统：数量和形态，有无幼稚及异形淋巴细胞浆细胞系统：正常血片中无血小板系统：数量、大小、形态其他：有无异常细胞及寄生虫,第四章造血检验的基本方法,第一节血象和骨髓象检验骨髓象检验临床应用：适应证：外周血细胞数量、形态异常及出现异常细胞不名原因的发热、肝脾淋巴结肿大不名原因的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜、肝肾功能异常等血液病疗效观察协助其他检查（免疫分型、细胞培养、染色体分析、细菌学检测等）禁忌证：血友病骨髓穿刺：部位的选择及操作方法,第四章造血检验的基本方法,第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查：低倍镜观察油镜观察低倍镜观察1涂片染色情况2骨髓增生程度：五级分类法3巨核细胞计数：全片735个，转油镜进行分类4全片观察：有无异常细胞，如转移癌细胞、恶性组织细胞、淋巴瘤细胞等,第四章造血检验的基本方法,第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查：骨髓增生程度：五级分类法根据有核细胞的多少来判断有核细胞：成熟红细胞增生极度活跃：1：1增生明显活跃：1：10增生活跃：1：20增生减低：1：50增生极度减低：1：200,第四章造血检验的基本方法,第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查：低倍镜观察油镜观察油镜观察有核细胞计数分类：2001000个有核细胞，并逐一分类观察内容：各系细胞的数量、比例、形态；有无异常细胞及寄生虫。结果计算：计算各系细胞的百分比及各期细胞的百分比（白血病是需计算非红系细胞百分比）计算粒红比值计算各期巨核细胞的个数,第四章造血检验的基本方法,骨髓象检查的注意事项：观察要全面注意涂片染色的影响有些细胞兼具上下两个阶段的特征时，一般归入下一阶段细胞介于两系之间难以判断时，采用大数归类法急性白血病时，要结合化学染色判断细胞归属难于识别的细胞可归入“分类不明”细胞注意标本凝固的影响做骨髓检查时，应同时做血象细胞学检查,第四章造血检验的基本方法,大致正常骨髓象增生程度：增生活跃粒红比值：24：1粒细胞系统：约50%，原始2%，早幼5%，各阶段形态比例正常。红细胞系统：约2025%，原始1%，早幼5%，各阶段形态比例正常。淋巴细胞系统：约2025%，以成熟淋巴细胞为主单核细胞系统：4%，以成熟单核细胞为主浆细胞系统：2%，均为成熟浆细胞巨核细胞系统：全片735个，原巨偶见，幼巨5%，颗粒巨、产板巨各占50%其他非造血细胞偶见成熟细胞形态正常,第四章造血检验的基本方法,第二节细胞化学染色以细胞形态学为基础，结合化学反应原理对血细胞内的各种化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸）作定性、定位、半定量分析的方法。常用于急性白血病鉴别的有：过氧化物酶染色（POX）过碘酸-雪夫染色（糖原染色PAS）醋酸AS-D萘酚酯酶染色及氟化钠抑制试验（NSE）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：积分值的计算方法临床应用：类白血病反应与慢粒鉴别细菌性感染与病毒性感染的鉴别再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别铁染色：细胞内铁细胞外铁用于缺铁性贫血与铁粒幼细胞性贫血的鉴别,一、过氧化物酶染色,原理血细胞中的过氧化物酶（peroxidasePOX）能分解试剂中的底物H2O2，释出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺蓝，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒，沉着于胞浆中。结果阴性：胞质中无蓝黑色颗粒弱阳性：胞质中见蓝黑色细小颗粒、分布稀疏强阳性：胞质中见蓝黑色粗大颗粒、分布密集临床意义急粒：强阳性急单：弱阳性或阴性急淋：阴性用于白血病的鉴别,二、醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶染色,原理血细胞内的醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶(nonspecificesteraseNSE)，能将基质液中的-醋酸萘酚水解，产生-萘酚，萘酚与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质中。结果阴性：胞质中无灰黑色颗粒弱阳性：胞质中见灰黑色细小颗粒、分布稀疏强阳性：胞质中见灰黑色粗大颗粒、分布密集临床意义用于白血病的鉴别急单：阳性急粒：弱阳性或阴性急淋：阴性氟化钠抑制试验：急单白血病可被氟化钠抑制急粒不被氟化钠抑制,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）,原理又称过碘酸-Schiff反应(periodicacid-Schiffsreaction,PAS)过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基。醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色沉淀物，定位于胞浆中。结果阳性：胞浆中出现红色物质，可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。临床意义,三、碘酸-Schiff反应（糖原染色）,临床意义鉴别良恶性淋巴细胞增生性疾病ALL、CLL、NHL时PAS积分增高病毒感染时积分正常鉴别红细胞增生的性质红白血病时幼红细胞PAS强阳性，积分增加增生性贫血（溶贫、巨幼贫）时积分正常三种白血病的鉴别急粒：PAS（-）急单：PAS（+，弥漫均匀红色）急淋：PAS（+，粗颗粒或块状）确定不典型巨核细胞,急性白血病常用组化染色的鉴别,急淋急粒急单红白血病POX-+3+不定PAS+颗粒状-+弥漫均匀NSE-+NaF抑制不被抑制能被抑制,四、中性粒细胞碱性磷酸酶染色,原理血细胞中的碱性磷酸酶将基质液中的-磷酸萘酚钠水解，产生的萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于胞质内。结果反应强度分级-、1+、2+、3+、4+积分法:323235巨幼细胞性贫血正细胞正色素性贫血8010026323235再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血8015%铁代谢的其他检验,第四节巨幼细胞性贫血,概述巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia,MgA)是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。,巨幼细胞性贫血,红细胞核苷酸代谢(p104)一、叶酸和维生素DNA合成中的作用脱氧尿苷酸脱氧胸苷酸脱氧胸腺三磷酸DNA四氢叶酸叶酸维生素5-甲基四氢叶酸,巨幼细胞性贫血,二、叶酸的代谢叶酸存在于新鲜蔬菜、水果中，不耐热，过度烹煮可被破坏。人体不能合成叶酸，必须食物供给。叶酸的作用：参与DNA合成；在组氨酸转为谷氨酸的反映中TFH参加三、维生素B12的代谢维生素B12存在于食物，在十二指肠形成维生素B12-内因子复合物，吸收部位在回肠末端。影响其吸收与转运的因素：胃酸、胃蛋白酶减少；全胃切除；内因子缺乏；胰蛋白酶缺乏。维生素B12的作用：参与DNA合成；参与丙酰辅酶A转为琥珀酰辅酶A的反应，缺乏时造成神经的脱髓鞘改变,巨幼细胞性贫血,病因及发病机制1、叶酸缺乏：摄入不足；需要量增加；吸收利用障碍；丢失过多。2、维生素B12缺乏：摄入不足；吸收利用障碍。3、药物抑制DNA合成：甲氨蝶呤、巯唑嘌呤、硫鸟嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷。4、其他原因,巨幼细胞性贫血,临床表现一般表现口腔炎、舌乳头萎缩牛肉舌消化道症状神经脱髓鞘改变黄疸