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羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂薇螁羁膁螀薄艿膀葿袀膅腿薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅蚀袅肄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂蒄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螆肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂薇螁羁膁螀薄艿膀葿袀膅腿薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅蚀袅肄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂蒄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螆肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂薇螁羁膁螀薄艿膀葿袀膅腿薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅蚀袅肄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂蒄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螆肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂薇螁羁膁螀薄艿膀葿袀膅腿薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇蒆袆膂芆薈虿肈芅蚀袅肄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄羁肀芁蒇螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅膇莈薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒈蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒂蒄蚈芀蒁蚆羄膆蒀蝿螆肂葿蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃羀膃膄莃螃聿膃蒅罿羅膂薇螁羁膁螀薄艿膀葿袀膅腿薂蚂肁腿蚄袈羇膈莄蚁袃芇 呼吸机波形分析入门1 波形分析入门 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周 新 陈宇清 著 内部学习资料非卖品 伟康医疗(中国)有限公司 1 目 录1. 引言2. 流速-时间曲线2.1 吸气流速波形fig12.1.1吸气流速波形的波型(分类)fig22.1.2 autoflow(自动控制流速) fig32.2 呼气流速波形fig 42.3 临床应用2.3.1吸气流速波形的分析-鉴别呼吸类型fig 52.3.2 在定容型通气(vcv)中识别所选择的吸气流速波型fig 62.3.3 判断指令通气在吸气过程中有自主呼吸fig 72.3.4 吸气时间不足的曲线fig 82.3.5 从吸气流速检查有无泄漏fig 92.3.6 根据吸气流速调节呼气灵敏度(esens)fig 102.4 呼气流速波形的临床意义2.4.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气fig 112.4.2 判断有无auto-peep存在fig 122.4.3 评估支气管扩剂的疗效fig 13 3. 压力-时间曲线3.1 vcv的压力-时间曲线(p-tcurve)fig 143.1.1平均气道压(mean paw 或pmean)fig 153.2 pcv的压力-时间曲线fig 163.2.1 压力上升时间(压力上升斜率或梯度fig 173.3 临床意义3.3.1 识别呼吸类型3.3.1a 控制机械通气(cmv)和辅助机械通气的压力-时间曲线fig 183.3.1b 自主呼吸(spont/cpap)和压力支持通气(psv/asb)fig 193.3.1c 同步间歇指令通气(simv)fig 203.3.1d 双水平正压通气(bipap)fig 213.3.1e bipap和vcv在压力-时间曲线上差别图fig 22,233.3.1f bipap衍生的其他形式bipapfig 24-273.3.2 评估吸气触发阈是否适当fig 283.3.3 评估吸气时的作功大小fig 293.3.4 在vcv中根据压力曲线调节峰流速fig 303.3.5 评估整个呼吸时相fig 313.3.6 评估平台压fig 323.3.7 呼吸机持续气流减少患者呼吸作功fig 33 4. 容积-时间曲线容积-时间曲线的分析fig 344.2 临床意义fig 3524.2.1气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线fig 364.2.2 呼气时间不足导致气体阻滞fig 375. 呼吸环5.1 压力-容积环(p-v loop)fig 385.1.1气道阻力和插管p-v环的临床应用5.2.1 测定第一、二拐点fig 435.2.2区分呼吸类型5.2.2a自主呼吸fig 445.2.2b 辅助呼吸(amv)fig 455.2.3 顺应性降低的p-v环fig 465.2.4 阻力改变时的p-v环fig 475.2.5 p-v环反映肺过复膨张部分fig 485.2.6 插管流速-容积曲线(f-v curve)fig 61-625.3.1 考核支气管扩张剂的疗效fig635.3.2 vcv/pcv的f-v环fig645.3.3有助于鉴别诊断fig655.3.3a 肥胖病人f-v环fig665.3.4 f-v曲线反映有peepifig675.3.5 f-v曲线呼气末未封闭fig685.3.6 f-v曲线提示气管插管扭曲fig695.4 压力-流速环(p-f环)fig706. 综合曲线的观察6.1 定容型通气模式6.1.1 cmv(ippv) 模式的波形(图72)6.1.2 amv(ippvassist) 模式的波形(图73)6.1.3 vcv时流速在吸/呼比和充气峰压的波形(图74)6.1.4 气体陷闭(阻滞)的波形(图75)6.1.4a 气体陷闭导致基线压力的上升(图76) 36.1.5间歇指令通气(imv)通气波形(图77)6.1.6 同步间歇指令通气(simv)通气波形(图78)6.1.7压力限制通气(plv)的波形(图79)6.1.8每分钟最小通气量(mmv)的通气波形(图80)6.2定压型通气波形6.2.1 pc-cmv/amv通气波形(图80)6.2.2 pc-simv通气波形(图82)6.2.3 反比通气(irv):vcv与pcv的差别. (图83)6.2.4 压力支持(psv)6.2.4a cpap+ps的通气波形(图85)6.2.4b simv+ps的通气波形(图87)6.2.4c pcv:压力上升达标所需时间(即调节吸气流速大小) (图88)6.2.4d ps: 压力上升达标所需时间(即调节吸气流速大小) (图89)6.2.5 压力限定容量控制通气(prvc)的波形(图90)6.2.5 压力限定容量控制通气(prvc)的波形(图90)6.2.6 cpap的通气波形(图91)6.3顺应性或阻力的改变的波形6.3.1 vcv时顺应性(cl)降低丶阻力(paw)增高的波形(图92)6.3.2 pcv时顺应性降低丶阻力增高(图93)6.4 常见呼吸机故障的波形6.4.1呼吸回路泄漏的波形(图94)6.4.2 小泄漏致误触发及泄漏补偿(图95)6.4.3 呼吸回路部分阻塞(图96)6.4.4 呼吸管道内有液体的波形(图97) 41. 引 言近10年来因微理器和有关软件的发展, 现代呼吸机除提供各种有关监测参数外, 同时能提供机械通气时压力,流速,容积和各种呼吸环. 目的是根据各种不同呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机, 如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功、 评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效等. 有效的机械通气支持/治疗是通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:a. 能维持血气/血ph的基本要求(即paco2和ph正常, pao2达到基本期望值)b. 无气压伤、容积伤或肺泡伤.c. 患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂.d. 患者呼吸肌得到适当的休息和康复.2. 流速-时间曲线(f-t curve)流速定义:呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量. 流速的单位通常是"升/分"(l/min或lpm).流速-时间曲线的横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(flow=v=lpm), 在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速. 曾有八种吸气流速波形(见图), 目前基本保留方波和递减波,正弦波流速恒定的波形. 呼气流速的波形均为同一形态, 仅是振幅和时间在病人之间有所差异.f g ha.指数递减波 b.方波 c.线性递增波 d.线性递减波 e.正弦波 f.50%递减波 g.50%递增波 h.调整正弦波 2.1. 吸气流速波形(见图1)图1是呼吸机输送的流量(速)是恒定的, 故吸气流速波呈方形, 横轴下虚线部分代表呼气流速(在下述呼气流速波形讨论)560吸气流速流速 时间(sec)60呼气流速 图1. 吸气流速曲线代表呼吸机输送气体流量的开始. :决定于a)预设呼吸周期的时间巳达到,呼气转换为吸气是"时间切换"即控制呼吸(cmv). b)患者开始吸气达到了触发阀而呼吸机开始输送气体是辅助呼吸(amv).吸气峰流速(pif或pf): 在容量控制通气(vcv)时pif是预设的, 直接决定了吸/呼比. 也可设定容量、压力和吸气时间而间接影响pif.代表吸气结束和呼吸机停止输送气体: 这种情况可由设置的的容量(vcv)或压力巳达标(pcv),输送的流速巳完成(流速切换),或吸气时间已达标(时间切换).= 为吸气时间: 在vcv中其长短由预设的潮气量,峰流速和流速波型所决定, 它尚包含了吸气后摒气时间(vcv中摒气时间内无流量输送,pcv中无吸气后摒气时间). : 代表整个呼气时间:包括呼气结束后流速为0的时间. 代表一个呼吸周期的时间(tct): tct=60秒/频率.2.1.1 吸气流速的波型(类型)根据吸气流速的形态有方波, 递减波, 递增波, 和正弦波(自主呼吸的波型), 在定容型通气(vcv)中需预设频率, 潮气量和峰流速, 并选择不同形态的吸气流速波.!(见图2以方波作为对比) 正弦波无从证明在临床的疗效, 巳少用. vcv时雾化吸入或欲使吸气时间相对短多数用方波.方波: 是呼吸机在整个吸气相所输送的气体流量均是恒定的(设置值),故吸气开始即达到峰流速, 直至吸气结束才降为0.递减波: 是呼吸机在吸气开始时输送的气体流量立即达到峰流速(设置值), 然后逐渐递减至0 (吸气结束), 目前定压型通气(pcv)和压力支持(ps=asb)均采用递减波.递增波: 与递增波相反, 目前较少使用(视操作者需要).正弦波: 是吸气时呼吸机达到峰流速稍缓和而吸气结束降至0比方波稍缓慢而比递减波稍快, 是自主呼吸的波形.呼气流速波除流速幅度和时间有所不同外,在形态上无差别.流速吸气时间(sec) 呼气流速图2. vcv吸气流速波形square=方波decelerating=递减波 accelerating=递增波 sine=正弦波 6图2中以方波作为对比(以虚线表示), 在流速,频率和潮气量均不变情况下, 方波由于流速是恒定的故吸气时间最短, 其他由于流速递增,递减或正弦状它们的流速均非恒定的, 故吸气时间均稍长一点. 2.1.2 autoflow(自动控制吸气流速波) 图3. autoflow吸气流速示意图autoflow吸气流速是vcv中吸气流速的一种新的功能, 根据当前的肺顺应性和系统阻力及设置的潮气量而自动控制吸气峰流速(采用递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力完成潮气量的输送, 当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的气道压力变化幅度在+3 - -3cmh2o, 不超过报警压力高限 -5cmh2o, 并允许在平台期内可自主呼吸, 适用于各种vcv和pcv所衍生的各种通气模式.(见图3)2.2 呼气流速波形呼气流速波形其形态基本是相同的,其差别在呼气波的振幅和持续时间时长短,它决定于肺顺应性,气道阻力(由病变情况决定)和是主动或被动地呼气.(见图4) 60流速吸气流速图4. 呼气流速波形示意图o 代表吸气时间 代表呼气开始. 为呼气峰流速:正压呼气峰流速比自主呼吸的稍大一点. 代表呼气流速的结束时间(即流速回复到0), 即整个呼气时间:包含有效呼气时间, 至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,由此可算出吸/呼比.tct:代表一个呼吸周期=吸气时间+呼气时间2.3 流速波形(f-t curve)的临床应用 760时间(sec) 呼气流速 2.3.1 吸气流速曲线分析-鉴别呼吸类型(图5)强制通气自主呼吸吸气压力支持通气流速图5. 流速波型鉴别呼吸类型图5左侧为vcv的强制通气, 由操作者选择吸气流速的波形: 可为方波,递减波,autoflow, 而正弦波极少使用.中图为自主呼吸的正弦波, 是由于吸、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多, 且吸气流速波形态不完全似正弦型.右侧图为压力支持流速波, 形态似递减波但吸气流速并未递减至0, 而是突然下降至0, 这是由于递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值, 而使吸气转换为呼气, 压力支持(ps) 只能在自主呼吸基础上才有作用, 这三种呼吸类型的呼气流速形态相似, 差别仅是呼气流速大小和持续时间长短不一. 2.3.2 在定容型通气(vcv)中识别所选择的吸气流速波型(图6)递减波 呼气 方波 正弦波吸气流速呼气 图6 识别所选择的流速波型 2.3.3 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸(图7)图6 以vcv为基础的指令通气所选择的三种波型(正弦波基本淘汰). 而呼气波形形状基本类同. 本图显示了吸气相的三种波形.在定压型通气(pcv)中目前均采用递减波! 吸气流速呼气 图7 指令通气过程中有自主呼吸 8图7中a为指令通气吸气流速波, b为在指令吸气过程中有一次自主呼吸, 在吸气流速波出现切迹, c为人机不同步而使潮气量减少, 在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, 而使呼气流速减少. 2.3.4 吸气时间不足的曲线(图8)吸气 insp吸气流速升分吸气流速未降至0升/分流速 图8左侧在设置的吸气过程(b)的吸气末流速未降至0说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述), 只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加. 2.3.5 从吸气流速检查有泄漏(图9) 图9 呼吸回路有泄漏 当呼吸回路中存在泄 吸气 漏,(如气管插管气束泄漏,niv 面罩漏气,回路连接有泄漏)而流 流量触发值又小于泄漏速度,速 升时间 在吸气流速曲线的基线(即0升分 /分)和图形之间的距离(即图中 虚形部分)为实际泄漏速度, 此 呼气 时宜适当加大流量触发值以补 偿泄漏量(升/分) 图9 呼吸回路有泄漏2.3.6 根据吸气流速调节呼气灵敏度(esens) 见图10 图10 根据吸气流速调节呼气灵敏度自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至5升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此流速的临界值即呼气灵敏度. 以往此临界值由厂方固定, 操作者不能调节(图10左侧), 现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节(图10右侧). 右侧图a因回路存在泄漏或预设的esens过低, 以致呼吸机持续送气, 导致吸气时间过长. b适当地将esens调高及时切换为呼气, 但过高的esens使切换呼气过早, 无法满足吸气的需要. 故在psv中esens需和压力上升时间根据波形结合一起来调节./ /呼气峰流速的25%呼气阀门打开 呼气呼气 exp sec流速 sec 9 2.4 呼气流速波形的临床意义2.4.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气(图11)流速流速 图11 判断呼气阻力增加与否和呼气是主动或被动图11左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是自然的被动呼气, 而实线反映患者主动用力呼气, 单纯从本左右图较难判断它们之间差别和性质. 尚需结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.2.4.2 判断有无auto-peep的存在(图12) 图12 为三种不同的auto-peep呼气流速波形图12吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位, 说明有auto-peep( peepi)存在. 注意图中的a,b和c其呼气末流速高低不一, b呼气末流速最高,依次为a,c. 在实测auto-peep压力也高低不一.auto-peep是由于平卧位(45岁以上), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小气道在呼气过程中过早地陷闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出, 使气体阻滞在肺泡内产生正压所致.2.4.3 评估支气管扩张剂的疗效(图13)治疗前治疗后吸气 呼气阻力 被动 主动 正常流速 流速流速 呼气流速 流速呼气 图13 呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估图13 呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估图13中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化, a代表呼出气的峰流速, b代表从峰流速回复到0位的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速a增加, 有效呼出时间b缩短, 说明用药后支气管情况改善. 10 3 压力-时间曲线3.1 vcv的压力-时间曲线(p-tcurve)一个呼吸周期由吸气和呼气所组成, 这两时期均包含有流速相和无流速相. 在vcv中吸气期无流速相是无气体进入肺pcv的吸气期始终是有流速相期(无吸气后摒气).压力-时间曲线反映了气道压力(paw)的逐步变化(图14), 纵轴为气道压力,单位是cmh2o (1 cmh2o=0.981 mbar), 横轴是时间以秒(sec)为单位,气道压力图14 vcv的压力-时间曲线示意图图14为vcv,流速恒定(方波)时气道压力-时间曲线, 气道压力等于肺泡压和所有气道阻力的总和, 并受呼吸机和肺的阻力及顺应性的影响. 当呼吸机阻力和顺应性恒定不变时, 压力-时间曲线却反映了肺部情况的变化. a至b点