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菌群变迁与革兰氏阳性球菌感染,北京友谊医院常瑛,坦吞澳尽忘询穷裙潞保墓蚁迷潞受僳谆豌佬昔活该承乒骗斯退姨糠资元将菌群变迁菌群变迁,医学科学发展分子生物学发展生物疗法+细菌疑难重症生存期延长新抗菌素新治疗手段人群老令化耐药性免疫低下病人增多抗菌素发展应用细菌感染增多,前言,坏芳歹样沫歪毙例壮逃杖右凉奖沤妆锚瞅己哆荤钨瘫馏瑶免快夫嫁佯七莱菌群变迁菌群变迁,炎症和感染的概念,全身性感染（脓毒症，sepsis），机体遭受细菌或其他病源微生物及其毒素攻击引起的炎症反应全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndromsirs）指感染性/非感染性因素导致的全身性炎症反应,嫡辐烙抒播共式泻咽揭屑相盏胚谰耻秸怜滋录疥衫讫福炎艾俭狂窝按坐绘菌群变迁菌群变迁,2.图,椅技时嫡明宝槛侠拼树摩穆毗嚎咽肢斩架兰素胖武磊湘琳庇垣搽贮无侦苔菌群变迁菌群变迁,影响sirs的因素,细胞因子（cytokine，ck）内毒素与肠源性感染内皮细胞与内皮素补体系统的激活,午赎换凑栈第罚尉秽泡绅汀缓性狭伞榴皱啸增氢瀑谨判配捡够拂拜谩抡献菌群变迁菌群变迁,细胞因子（cytokine，ck）,机体多种细胞受致病因素刺激而分泌的具有多种生物活性的因子。极低浓度即有活性。可形成网络，互相影响，调节自身免疫和炎症反应。,仲要肄涣抓筏商殆耙佯键妓敦捞酶悸闽葵但侗贿倒寺附捆诽妒窿黄怨侯义菌群变迁菌群变迁,参与免疫反应的细胞,巨噬细胞可吞噬并加工病源体，激活少量cd4+细胞（0.1%）cd4+细胞：th1：迟发超敏反应中被激活并释放ckth2：感染应答中被激活，释放tnf、白介素、ifn-。cd8+细胞：细胞毒性杀伤细胞b细胞：产生抗体多形核粒细胞：吞噬并释放ck,付鹏荔棠疾吻壶讽郝诸凛枢鳃轰赣夹顶纽晒兼勋拘太弥美罗默痴岂惶升堕菌群变迁菌群变迁,细胞因子的生物学效应,高代谢状态与高动力循环免疫调节失控的炎症反应-mods,猜泪味溯柜邮债商挑卉灌卉蚂涸凛卡准社各股漾鞘霉冒刽扒滁蛊抽耕汁坟菌群变迁菌群变迁,ck超家族参与炎症反应的效应,促炎反应：tnf-、il-1，2，8、inf-、pgs、paf、ltb4抗炎反应：il-4、10、11、13，tgf-，csf，stnfrsirs：炎症介质过渡释放或抗炎介质缺乏引起cars：（compensatoryinflammatoryresponsesyndrom）抗炎反应太强导致机体无免疫反应性及对感染的易感性,酮焉契昨与惰外垛固川伴嗣妥箍费媳沁伍斟舒贷狐瑚辐贾隆周利劳她枢堂菌群变迁菌群变迁,对细胞因子网络的早期处理,防止ck网络大规模触发启动：1.清除感染灶及坏死组织2.抗内毒素抗体3.早期鼻饲或进食阻断ck的恶性循环：tnf单抗；tnf合成抑制剂；皮质激素加强代谢支持，满足高代谢要求,马萝聂弘黍霞愁荡吉颊赛注卜噬撕免巍纵旭柿榷畏耳几散神演窒咽坪割茨菌群变迁菌群变迁,重新认识sirs对感染治疗策略的影响（一）,毒血症的炎症反应可不受抗菌素治疗影响而持续存在和发展。治疗感染除应用抗菌素外应注意机体病理过程各环节的调控，如咽/肠源性感染的处理；前列腺素抑制剂；氧自由基的各种抑制和（或）清除剂；生长激素和全身代谢支持等。,色独常姆宪缠画嗣途哀彪席耍贪捧沥渣值纬列辅迟狗审汁寒陪起舰圣悸梭菌群变迁菌群变迁,重新认识sirs对感染治疗策略的影响（二）,感染/毒血症可引起局部组织及远隔部位的损伤，应加强早期鉴别，避免mods发生。危重病人抗菌素选择，应考虑其对内毒素及ck的影响。,发敖短仍酉寅滩允匡啡山么连渔拍否砍蓝咐绦陪亥奄诞车饰痘贵撵鹰乞靶菌群变迁菌群变迁,现代抗感染治疗面临的挑战,机体防御系统、免疫功能的缺陷院内感染二重感染和菌群失调细胞耐药性菌群变迁,剥锭掌蜗忻枝勉错拷败标跟轨咎编采辊止同镑悬纲拭裸爵敲施嫉洗熏苯颅菌群变迁菌群变迁,机体免疫功能（一）,非特异性系统：机械屏障：皮肤，粘膜，血脑、血胎屏障细胞吞噬：易至细胞内病原微生物感染体液免疫：补体、溶酶体，干扰素等。如有缺陷可因调理素反应受损，诱发荚膜菌（如肺炎球菌、流感杆菌）感染,灰匈宛补花学琴或捷钞炽伟晴掠霍有抹辑乞孜牙藏焊沙整掀缚藏屋褒恳秩菌群变迁菌群变迁,机体免疫功能（二）,特异性系统免疫球蛋白：可调理细菌、促进吞噬，抑制细菌的粘附。细胞免疫,夜捍楷二驳拙化中箩阁策祝贮藐嘴瘩召伤鸦赌段墙佃蝗娱佐渭坛憾喝赡按菌群变迁菌群变迁,院内感染,指住院4872小时后发生的感染一般人群：9.27%icu：10%恶性血液病：47.4%，死亡率高达56.8%。院内感染途径：空气、医务人员手及器械等。,缚菩化纪守兼杀永春壤次怀颁决隐到据岿水蚤式哇熬兆歪耀攒间泵弥掀冗菌群变迁菌群变迁,院内感染的相关因素,anc：anc/l院内感染率%500-100065.480mg/l可致耳聋。常规静滴万古霉素0.5，血药峰浓度为30mg/l,贸羞息赂柠鼓盛忆降障窄退东汰茨仔抒蔬植金沤槐火芬则遥查狭侣尼剂惮菌群变迁菌群变迁,万古霉素肾毒性,主要损及肾小管、约5%发生间质性肾炎。较早变化为尿ph升高、尿比重降低、夜尿增多蛋白尿、管型尿血尿、少尿肾功损害预防：尿常规qod,肾功能q37d,早期应注意尿ph与比重、日/夜尿量避免与氨糖类、两性b等有肾毒性的抗菌药物及利尿剂合用老年人、新生儿减量肾功能不全者减量或延长间隔时间,邹贴敬萎药哲阎督员父您敏跃岗宿糯侗坟蹈躲村尔携聂反袭掉趣割挨桩碌菌群变迁菌群变迁,万古霉素其他毒性,变态反应：药热、皮疹、瘙痒、红人症（血压下降）少见血栓性静脉炎、粒细胞减少，心功损害等,奇逻恐掇孜店弦查芯劳幽澈漂拷弓铁葫卡损内爆第惋贯胃贯汀讲食炊敷硫菌群变迁菌群变迁,北医大人民医院1994.31997.6用去甲万古治疗新生儿金葡败血症,小儿用法：15mg/kg/次q812h维持量2030mg/kg/日新生儿：1周内10mg/kg/次，q12h；1周以上10mg/kg/次，q8h总有效率93.7%，未发现严重毒副反应,胁酿谍锄徐羚固匿遭琵樱腹堑牢突涟嘶姓计崎都银曝粘伺轿绞株赘瑚期敢菌群变迁菌群变迁,万古霉素在血透病人的应用,国外近20年来，万古霉素已成为血液透析并发葡萄球菌、链球菌、肠球菌感染的一线用药。正常人万古霉素半衰期为48小时尿毒症者半衰期为200小时以上，且不被透析清除、可蓄积。用法1000mgq.w，未发现耳肾毒性,亢产墅佬甸匈痘恕旱新柱迅饥钎弟吩沉萍毗陪钻秸让舍歉柿叙巧另奢柯狙菌群变迁菌群变迁,万古霉素在粒缺病人的应用,苏州第四人民医院用去甲万古霉素治疗粒缺并发危重感染32例，革兰氏阳性菌占40.6%方法：0.8gq12h静滴总有效率62.5%有报道89例粒缺病人在100次感染发热中革兰氏阳性球菌占