胸部损伤护理PPT课件.ppt

胸部损伤护理,胸外科,第一节概述,Thoracictrauma,胸部应用解剖与生理概要,胸廓的构成肋间神经、血管走行胸膜腔及胸膜腔负压的意义体循环和肺循环,胸廓的构成（肋、胸骨、胸椎和他们之间的骨连接）,胸骨角,肋间神经、血管走行,伴随肋沟走行,胸膜腔,两层胸膜分别覆盖肺表面及衬附于胸腔内面，前者称为脏层胸膜，后者称为壁层胸膜。两层胸膜间形成一个潜在的、密闭的腔隙称胸膜腔。正常情况下，胸膜腔内有少量浆液存在起润滑作用，减少两层胸膜之间的摩擦。,胸膜腔负压意义,密闭、潜在、负压（-10-8cmH2O）保持肺的扩张膨胀促使静脉血液向心回流促使淋巴液循环保持生理性肺循环保持气体交换作用,体循环、肺循环,肺循环,压力低，肺边缘血管损伤，出血多能自动停止（右心室肺动脉干左、右肺动脉及其分支肺泡毛细血管肺静脉左心房）,体循环,压力高，出血量大，难自行停止（左心室主动脉各级动脉分支毛细血管各级静脉右心房）,分类,闭合伤（BluntTrauma）平时多见，车祸、坠落的撞击、挤压引起，战时以暴震伤多见开放伤（OpenTrauma）平时以刀等锐器刺伤多见战时以火器伤多见穿透伤(PenetratingTrauma)非穿透伤(Non-penetratingTrauma),第二节肋骨骨折,RibFracture,一、致伤原因,直接暴力间接暴力,直接暴力,间接暴力,肋骨骨折好发部位：第47肋骨长而薄，最易折断。第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨的保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,二、临床分类,单纯性肋骨骨折(SimpleRibFractures）相邻多根多处肋骨骨折、连枷胸(FlailChest）,一根肋骨有两处或两处以上的肋骨骨折称为多处肋骨骨折。,3根以上相邻的肋骨发生多处骨折（即多根多处肋骨骨折），将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化形成浮动肋骨，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。,连枷胸分类,三、病理生理,单纯肋骨骨折：疼痛不敢咳嗽、深呼吸肺不张、肺炎多根多处肋骨骨折:反常呼吸运动(Paradoxicalmotion)纵隔摆动(Mediastinalswing)肺挫伤(LungContusion),肺挫伤,四、临床表现及诊断,（一）症状及体征单纯肋骨骨折症状：受伤史、疼痛体征：局部压痛、直接压痛和间接压痛、骨擦音连枷胸反常呼吸运动，呼吸困难；紫绀以及血压下降、休克。,（二）X线检查,最可靠的方法，可作出明确诊断注意：肋骨与肋软骨交界处骨折不显影严重创伤要根据病情作此检查,（三）血气分析,对重危伤员的诊断和治疗有重要参考价值,五、治疗,1、止痛包括药物止痛、肋间神经封闭等2、保持呼吸道通畅鼓励帮助排痰(指压胸骨切迹上方气管)，必要时吸痰，气插、气切。辅助排痰药物（氨溴索）3、预防性应用抗菌药物4、纠正反常呼吸运动,肺挫伤的治疗原则,1、及时处理合并伤2、保持呼吸道通畅3、氧气吸入4、限制晶体液过量输入5、给予肾上腺皮质激素6、低氧血症使用机械通气支持,(1)连枷胸包扎固定,(2)肋骨牵引示意图,(3)手术固定方法,(4)胸壁固定板牵引固定法,(5)呼吸机内固定法,双侧反常呼吸严重肺挫伤合并呼吸衰竭,第三节创伤性气胸,TraumaticPneumothorax,定义：凡是因外伤导致肺、食管、支气管破裂或胸壁穿透伤，使空气进入胸膜腔称为创伤性气胸。发生率：穿透性胸外伤100闭合性胸部创伤1550,闭合性气胸（ClosedPneumothorax)张力性气胸（TensionPneumothorax）开放性气胸（OpenPneumothorax）,分类（根据气胸的病理生理）,一、闭合性气胸,ClosedPneumothorax,1、概念：气体进入胸膜腔，伤口或伤道已闭，胸膜腔不直接同外界相通2、病理生理：伤侧肺萎陷，使肺呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。,3、临床表现：,症状：疼痛、呼吸改变体征：肋间隙变宽，气管偏向对侧，扣诊鼓音，呼吸音减弱或消失,4、诊断：,根据病史体征初步诊断，X线检查确诊X线胸片显示：胸腔外1/3积气-肺压缩50胸腔上部或中、下部1/2积气-肺压缩75,少量气胸肺压缩30中等量气胸肺压缩3050大量气胸肺压缩50以上,5、治疗,1)少量：卧床休息，严密观察，预防感染2)中等量：有症状，胸膜腔穿刺抽气，严密观察，如抽气后气胸又增多说明肺仍有破口，需行胸腔闭式引流3)大量：闭式引流,4)双侧气胸：常为严重创伤需行闭式引流,5)血气胸：闭式引流,胸腔闭式引流术,位置：排气锁骨中线第2肋间排血腋中线第5或6肋间注意：引流管要通畅引流管下端应在水面以下2-3Cm,闭式引流胸引管放置部位,排气,排血,闭合性气胸,二、张力性气胸,Tensionpneumothorax,1、概念：胸膜腔与外界相通并成活瓣状，空气随吸气运动持续进入胸膜腔而呼气时不能排出，使胸膜腔压力持续增高。,2、病理生理,严重的呼吸循环功能障碍，如不及时抢救可迅速死亡,（1）伤侧肺压缩（2）纵隔向健侧移位,健侧肺压缩（3）纵隔向健侧移位,上下腔V扭曲,负压消失，回心血量减少,3、临床表现及诊断,进行性呼吸困难，伴有紫绀、休克肋间隙变宽，有明显的皮下气肿，气管偏向对侧，扣诊鼓音，呼吸音减弱或消失胸腔穿刺有特殊的诊断价值,4、治疗,急救：胸穿排气，救命闭式引流：保持连续减压，肺膨胀。战时或救灾无条件行闭式引流，可用粗针头加橡皮指套或塑料袋等做简易闭式引流。手术探查：闭式引流后仍大量漏气,三、开放性气胸,OpenPneumothrax,1、概念：胸膜腔同外界交通，空气随着呼吸运动进出胸腔。常见于火器伤，胸壁有较大缺损。,2、病理生理：肺萎陷纵膈摆动,空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵膈向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵膈摆动。,3、临床表现及诊断,严重呼吸困难、紫绀，伴休克伤口出现吸吮声,开放性气胸,4、治疗,急救原则：紧急封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸平时：强调现场急救战时：强调自救互救方式：大块凡士林纱布或其他敷料、代用品加压包扎封闭伤口,后期处理：在最短时间内送到有条件的医院或卫生所，清创缝合，包括异物或弹片摘除、止血、处理合并伤。放置胸腔闭式引流，应用抗菌素预防感染。,第四节创伤性血胸,TraumaticHemothorax,一概念,胸部外伤后出血，血液在胸膜腔内积聚称为血胸若同时伴有气体存在称为血气胸,一、血胸的来源,心脏大血管伤：常见于穿透伤，往往因大出血早期死亡，临床少见。胸壁血管损伤：以肋间血管最常见，血管虽不粗但压力高，出血量大，且不易自己止血，常为大量血胸，临床较常见。肺组织血管伤：肺外周小血管，压力低出血量少，多能自行止血，临床常见。肋骨断端骨髓腔出血：量少，均能自己止血，平时临床也较常见。,二、病理生理,两个方面,1.少量血胸肺、心包、膈肌活动去纤维素作用不凝固血液刺激胸膜渗出2.大量血胸来不及去纤维素凝固性血胸血栓机化形成纤维板，限制呼吸功能,三个结果,1血容量减少休克2伤侧胸腔积血肺受压，纵隔移位肺通气功能降低3血液细菌感染脓胸,（一）少量血胸,临床上无明显症状、体征,出血500ml,（二）中量以上血胸(5001500ml),1、失血症状：贫血、休克等2、肺组织受压：胸闷、气急3、体征：叩诊下胸部实音，呼吸音减弱4、X线检查：下胸部大片阴影，纵隔移位5、胸膜腔穿刺：抽出不凝或陈旧性血液是最简便、最可靠的方法,（三）进行性血胸,1、循环不稳定，休克经输血输液后血压暂时回升后又下降2、胸穿抽血后，胸腔内血液又增多3、闭式引流管持续有血液流出4、血液在胸膜腔内凝固，范围持续增大，伤情恶化,二、治疗治疗原则：,抗休克排除胸膜腔积血，解除肺压迫，恢复肺功能预防继发性感染,具体措施:,1、输血、输液：抗休克，输血量根据出血量和生命体征2、胸膜穿刺术：诊断小量血胸抽血3、胸腔闭式引流术：中等量以上血胸，排血彻底观察出血量4、预防感染:全身应用抗生菌素5、开胸或胸腔镜手术：进行性血胸止血，纤维胸行胸膜剥脱术,TraumaticAsphyxia,第五节创伤性窒息,一、概念,创伤性窒息是一种胸部（上腹部）受严重挤压后上半身皮肤呈现紫红色点状出血的病症,二、病理,胸部（上腹部）受严重挤压胸腔内压力、中心静脉压骤然升高无静脉瓣的上腔静脉系统血液回压头颈、上胸部的毛细血管充胀、淤滞、破裂、出血。,三、临床表现及诊断,短暂呼吸暂停、窒息，但一般能迅速恢复。头颈、上胸部皮肤散在淤斑、出血点，结膜出血。可自行消退。可伴有失明及神经系统症状,上胸部皮肤散在淤斑、出血点,头颈部皮肤散在淤斑、出血点,结膜出血,四、治疗,无需特殊治疗，预后良好。死亡原因大多是合并严重胸、脑损伤造成。,TraumaofHeartandGreatBloodVessels,第六节心脏大血管创伤,急性心包填塞,钝性伤：心脏血管受挤压破裂出血锐性伤：刀刺伤、弹片伤，一般为心脏小的破口,（一）伤因,（二）病理生理,心包积血心包压力心脏舒张受限心排血量BP休克,（三）临床表现及诊断,1、外伤史：前胸的严重钝性伤及穿透伤2、症状：胸闷、心前区痛、呼吸困难3、体征：静脉压、静脉怒张、心率快、脉压小、奇脉（特殊体征）、心音遥远、心浊音界向两侧扩大。4、心电图：低电压5、X线：心影向两侧扩大，呈烧瓶状改变6、B超：心包腔内可见液性暗区,（四）治疗,心包穿刺减压开胸探查：止血、引流,Thoraco-AbdominalInjury,第七节胸腹联合伤,一、定义,胸腔及腹腔器官同时受到损伤，且伴有膈肌破裂者称胸腹联合伤,二、致伤原因,1、开放伤2、闭合伤,三、诊断,伤情复杂，常有多脏器损伤，易漏诊。要想到胸腹联合伤，去详细问病史、查体。X线检查其它：B超、CT,四、治疗,原则抗休克，支持呼吸、循环注意如需手术，应先在伤侧置胸腔闭式引流管,第八节护理,一.护理问题,1.低效型呼吸型态疼痛、胸廓活动受限、两侧胸腔压力不平衡2.呼吸道分泌物潴留3.气体交换受损肺水肿、肺出血、肺不张4.循环血量不足大出血、心律失常、心衰,5.恐惧突然的、强烈的外伤打击，害怕手术6.自理缺陷7.潜在并发症：肺不张、感染、休克、心脏压塞、心脏骤停,二.护理措施,1.严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动情况等，警惕复合伤。2.多根多处肋骨骨折病人极易引起严重呼吸循环功能障碍，应配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，矫正胸壁凹陷，以恢复胸壁的支架作用，消除或减轻反常呼吸运动，维持正常呼吸功能，促使伤侧肺膨胀。,3.严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，病人出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀，应予以吸氧，氧流量24升/分，血压平稳者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。,4.保持呼吸道通畅，气道内血液或分泌物、吸入物淤积使肺膨胀不全，可造成感染，甚至窒息。首先应指导、鼓励和协助病人有效咳嗽排痰，也可采用指压胸骨切迹上方气管的方法。雾化吸入。疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂。严重呼吸道分泌物潴留和有误吸或呼吸衰竭的病人，必要时鼻导管深部吸痰或纤支镜吸痰，必要时气插（切）呼吸机辅助呼吸。,5.行胸穿或胸腔闭式引流术病人，按胸穿或胸腔闭式引流常规护理。6.出现休克：失血性休克的病人，须迅速建立静脉通路，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。张力性气胸则应迅速配合医生胸穿或胸导减压。开放性气胸应立即在深呼气末用凡士林纱布及厚棉垫加压封闭伤口，以免纵隔摆动。,7.经补充血容量和抗休克处理后，病情无明显好转，若出现下列征象，应考虑胸腔内有活动性出血，需迅速做好开胸准备：,1）.脉搏逐渐增快，血压迅速下降。2）.血压虽有短暂回升，又迅速下降。3）.血红蛋白、红细胞记数、红细胞压积持续降低。4）.胸穿抽出血很快凝固或血凝固抽不出血液。X线显示胸膜腔阴影继续增大。5）.胸腔闭式引流血量或=200ml/h，并持续23小时以上。,8）.疑有心脏压塞病人，应迅速配合医生行心包穿刺，并紧急开胸。术前大量输血、抗休克，甚至床旁开胸、指压控制出血、并迅速送手术室。9）.注意体温变化，观察胸内感染情况。高热者予物理或药物降温。注意脓胸。10）.痰中带血，提示轻度肺、支气管损伤。安静休息可自愈。若咯血或咳大量泡沫样血痰，呼吸困难、胸引大量气泡，则提示损伤严重。必要时开胸。,11）.生活护理，伤侧肢体及肺功能的锻炼，鼓励早期下床活动。12）.心理护理：做好沟通、病情介绍、说明愈后、说明诊疗、护理操作及手术的安全性和必要性，帮助树立信心。,三.健康教育,1.说明胸穿、持续胸引、心包穿刺等的意义及注意事项。（1）.意义：改善缺氧；明确诊断；排除积血、积气，缓解症状；预防感染；观察病情。（2）.胸引注意事项。,2.说明血压平稳后取半卧位的意义：有利于呼吸、有利于引流、减轻伤口疼痛。,3.指导腹式深呼吸及有效咳嗽