脊髓拴系综合征手术治疗PPT课件.ppt

脊髓拴系综合征,神经外科李子强,1,正常脊髓圆锥位于L2、3以上水平者占98%；位于L3水平者占2%。,2,脊髓栓系综合征（TCS）：各种原因牵拉压迫脊髓圆锥使其缺血缺氧而产生的大小便失禁、双下肢感觉运动功能障碍、畸形等征候群称为脊髓栓系综合征。属于脊髓的发育性异常。圆锥低位，但无双下肢、足及大小便异常者称为脊髓栓系(tetheredcordTC)。,3,1.脊膜膨出（meningocele）脊膜而无神经成分超出椎管2.脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）神经组织（神经根或部分脊髓）和脊膜一起凸出3.脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocele）脂肪组织与脊髓一起生长并凸出4.脊椎裂(脊髓纵裂),4,脊髓圆锥低位（位于腰3以下）终丝增粗（终丝直径大于2mm)脊髓在脊膜囊中背移可合并腰骶部脂肪堆积或终丝脂肪瘤、脊椎裂、脊柱侧弯、硬膜囊膨大、脊膜膨出等其他畸形。,MRI表现,5,6,7,脊髓拴系,8,终丝直径2mm即为异常增粗。正常终丝在MRI上不能被发现，如果在MRI上可见明显的终丝影像，即证明终丝有增粗。矢状位可观察到终丝紧张，横断面则对终丝的细节有很好的了解。正常的终丝柔软而有弹性，对脊髓牵拉有缓冲作用，增粗纤维化或受脂肪浸润的终丝则失去了这种缓冲作用。,9,原发性TCS,脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群常见病理因素（1）增粗并纤维化的终丝（2）腰骶部脂肪瘤（3）脊髓纵裂（4）脊髓脊膜膨出（5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿,10,继发性TCS,手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎创伤：脊柱脊髓损伤,11,12,13,TCS主要表现,进行性腰骶髓下运动神经元损害排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节进行性肌肉无力、肌萎缩继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩个别患者上神经元损害表现,14,15,TCS临床诊断,腰骶部中线部位有皮肤异常脊柱侧弯等畸形不明原因的进行性排尿功能异常下肢肌肉萎缩、关节畸形体检时无意发现脊柱裂CTM或MRI等检查以明确诊断,16,17,确诊四个条件,（1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。大多数学者将圆锥低于L12间隙定为低位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：直径大于2mm,18,脊髓拴系综合征分度,按照影像学表现分3度,19,手术适应证,（1）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性脊髓、神经功能损害,20,手术禁忌证,（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未能得到控制者,21,手术要点,腰骶背部正中纵行切口椎板暴露应从健康椎板开始显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织,22,手术入路方式,23,24,应具备基本条件,脊髓拴系的基本知识熟练的显微外科技术齐备的显微外科器械术中诱发电位仪监测,25,探查神经组织,脊髓圆锥和各神经前、后根诱发电位监测下松解粘连无法分辨，不应强行分离可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连,26,明确硬膜与脊髓神经关系,在显微镜下进行从正常脊髓处开始逐渐向脂肪瘤分离,27,脂肪瘤处理原则,避免脊髓和神经损伤尽量解除脊髓压迫和粘连使脊髓圆锥与硬膜间游离,28,脂肪瘤的处理方法,整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻显微器械小块剔除：瘤体与神经交织大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密,29,30,终丝的处理,判别脊髓和终丝的接合部诱发电位仪或神经电刺激仪终丝切断，结扎紧张粗大的终丝有效：切断后脊髓圆锥位置度上移,31,32,术中诱发电位监测概要,术前检查以观察神经受损情况全麻后诱发电位仪表现松解粘连前或切开硬膜持续监测诱发电位峰值下降1/2，停止松解,33,特殊情况处理,脊髓纵裂：解除纵隔与脊髓粘连、压迫切除骨性和纤维性纵隔切除：骶尾囊肿、畸胎瘤,34,35,36,硬膜囊处理,切除膨出、膨大硬膜囊重建宽大完整硬膜囊冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血马尾神经排列整齐。,37,重建硬膜囊,目的：建立屏障防止脑脊液流失使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环防止术后粘连和发生再拴系,38,重建硬膜囊,方法缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补使用硬膜移植物如同种异体的硬膜Gore-Tex膜等硬膜漏洞，缝合修补,39,手术并发症,1.脊髓、马尾神经副损伤2.术后再拴系3.脑脊液瘘4.术后硬膜内外感染,40,脊髓、马尾神经副损伤,表现感觉、运动丧失尿潴留、大小便失禁下肢失神经溃疡Charcot关节,41,脊髓、马尾神经副损伤,因素术中脊髓的牵拉结构不清所致误伤、脊髓血运障碍再灌注损伤术后未能及时使用脱水剂,42,术后再拴系,表现脊髓拴系综合征进行性脊髓功能受损,43,术后再拴系原因,关闭硬膜前未充分止血未彻底清除硬膜内积血块未能将马尾神经排列整齐硬膜内未补充地塞米松盐水硬膜缺损较大而勉强关闭硬膜,44,脑