脑卒中与凝血异常的再思考PPT课件.ppt

脑卒中与凝血异常的再思考,讲者：,1,2,血栓的分类及形成机制缺血性脑卒中患者的凝血异常指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,目录,动脉(高流速)、静脉(低流速)下的血栓形成机制,3,血栓的构成和分类,4,细胞因素为主(如血小板),血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,静脉/低动力学部位,血浆因素为主(如凝血因子),血栓形成机制不同,白色血栓,红色血栓,混合血栓,透明血栓,血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块,血液动力学不同,5,白色血栓发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部。,红色血栓发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。,混合血栓静脉延续性血栓的主要部分(体部)，呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓。,透明血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。,血栓的构成和分类,缺血性卒中抗凝治疗适应症,心源性栓塞AF、心功能不全、心房粘液瘤机械性瓣膜病等静脉系统梗死动脉夹层具有静脉动力学特点的动脉梗死,6,7,1856年Virchow血栓形成理论,Virchow,血栓形成的条件血栓形成是凝血系统被激活的结果,8,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统凝血酶是凝血过程中的重要介质，能催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,内皮损伤诱发血栓的过程,卒中患者是否存在凝血异常？,9,10,血栓的分类及形成机制缺血性脑卒中患者的凝血异常指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,11,凝血机制中的关键步骤：凝血酶的生成,12,凝血酶原,凝血酶,（缩写T）,抗凝血酶（AT）,凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,凝血因子Xa,（催化）,凝血酶原片段（PF1+2）,纤维蛋白肽A（FPA）,交联纤维蛋白,反映凝血酶生成的主要指标,（催化）,13,LI：腔隙性梗死ATI：动脉粥样硬化血栓性脑梗死CEI：心源性脑梗塞,TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物,AT-：抗凝血酶-,FPA：纤维蛋白肽A,ATI和CEI患者，发病3周内TAT水平均明显高于健康对照组和LI组（P0.01）,ATI和CEI患者，发病48h内FPA水平明显高于健康对照组和LI组（P0.01）,CEI患者，发病3周内AT-水平明显低于健康对照组、ATI组、LI组（P0.01）,反应凝血酶变化的标志物,ATI和CEI患者凝血酶的生成持续增加,患者：38例CEI；48例ATI；58例LI排除发病3周内使用溶栓和抗凝治疗者，排除有其他原因导致凝血异常者给予抗血小板治疗（噻氯吡啶或TXA2合成酶抑制剂，体外研究表明对凝血酶生成无影响）,JournaloftheNeurologicalSciences.2000;181:82-88.,约1/3急性缺血性脑卒中住院患者在48-72h内出现神经功能恶化,WeimarC,etal.ArchNeurol.2005;62(3):393-397.,14,15,BarberM,etal.Stroke,2004;35(6):1421-1425.,CirculatingHemostaticandHemorheologicalVariablesinPatientswithProgressingStrokeandThosewithStableorImprovingStroke,卒中进展患者发病24h内即有凝血酶和D-二聚体升高,16,血栓的分类及形成机制缺血性脑卒中患者的凝血异常指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,2017亚太心律学会卒中风险评估,推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估亚洲非瓣膜性房颤患者的卒中风险；第一步是识别低危患者（例如，无任何卒中危险因素、CHA2DS2-VASc男性0分、女性1分），这些患者不推荐抗栓治疗；对于至少有一个非性别卒中危险因素的患者，例如CHA2DS2-VASc男性1分、女性2分，应考虑口服抗凝药物（OAC）治疗，优先推荐NOAC而不是VKA。,17,CHADS2andCHA2DS2-VASc评分是用于评估AF患者卒中风险,18,SAMe-TT2R2评分,19,SAMe-TT2R2score可反映维生素K拮抗剂VKAs（如华法林）的抗凝效果：SAMe-TT2R2score2时，应用VKAs的抗凝效果不显著，此时建议用新型抗凝药。,20,亚太心律学会（APHRS）制定了2017APHRS房颤患者卒中预防共识,共识认为，CHA2DS2-VASc评分在亚洲房颤患者卒中风险评估中优于其他评分；根据评分给予不同的抗凝治疗推荐，提出了房颤抗凝管理流程图。,21,22,合并AF的缺血性卒中的抗凝选择,对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“13-612日原则”启动NOAC：TIA患者，在第1日启动NOAC；轻度卒中（NIHSS8），在第3日后启动NOAC；中度卒中（NIHSS816），在第5-7日后启动NOAC；严重卒中（NIHSS16），在第1214后启动NOAC。,23,口服抗凝药脑出血是否重新启用抗凝,目的：研究口服抗凝药出现脑出血中断治疗后重新服用是否改善长期预后方法：多中心研究结果荟萃分析(RETRACE、MGH、ERICH研究)，分析死亡率及良好预后(改良RankinmRS评分0-3)结果：641非脑叶出血及386脑叶出血幸存者。28%的非脑叶出血及23%的脑叶出血患者接受了重新服用口服抗凝药。选择服药和CHADS2和HAS-BLED评分无关，脑出血出院时mRS评分仅和脑叶患者重新服用有关。重新服用后1年死亡率下降(危险比HR=0.22,P0.05，其他P均0.05，其他P均0.05）,NIHSS,两组患者经对症处理后消失，没有中断药物治疗；治疗前、后血尿便常规、凝血及肝肾功能检查结果均在正常范围内；治疗期间两组均无颅内出血病例。,安全性分析,53,中华神经科杂志.2013;46(8):1-4.,结论：阿加曲班可以改善进展性脑梗死患者预后、减轻致残，具有较高的安全性。,病例分享,患者：陈*，64岁男患主诉：发作性头晕伴右侧肢体无力5天,加重20分钟现病史：5天前饭后突发头晕,伴右侧肢体活动不灵,当时持物费力且走路困难，语笨、理解可,伴视物旋转、恶心呕吐,有吞咽困难及呛咳,持续约1小时后大部分缓解;上述症状反复发作,3-4次/天,均于饭后；入院20分钟前再发,来急诊,行头CT示颅内多发梗塞,予对症治疗,为求进一步诊治,收入病房;饮食睡眠可,二便正常。既往史：糖尿病8年,未系统诊治,平时空腹血糖10mmol/L,餐后25mmol/L;脑梗塞2年,遗留右侧视野缺损,右侧肢体活动欠灵,日常活动可;否认其它病史。无烟酒史，无过敏史，否认家族遗传病。,54,入院体格检查,T:36.5,BP:130/90mmHg,P:96次/分,R:16次/分,心肺腹查体未见确切异常神清,构音障碍,双瞳等大正圆,D=3mm,光反射灵敏，双眼右侧偏盲，右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力III级,右侧肌张力高，右侧共济运动不配合，右侧偏身感觉减退，Babinskisign(L+R+)，颈强(-)NIHSS评分：8分,55,急诊头CT,56,化验检查,凝血五项：纤维蛋白原含量1.01g/L；血常规：白细胞计数14.1*109/L，中性粒细胞百分比86.5%，中性粒细胞计数12.22*109/L；肝功能：间接胆红素14.10umol/L；血糖：22.19mmol/L；钾钠氯：未见明显异常,入院1天后糖化血红蛋白：11.8%空腹血糖：14.99mmol/L;餐后血糖：20.54mmol/L;胆固醇：4.49mmol/L;甘油三酯:1.53mmol/L;低密度胆固醇：3.66mmol/L,入院前,57,入院后治疗,抗凝：阿加曲班30mg+NS500ml48h持续静点（6支/d）补液：长春西汀，依达拉奉胰岛素降糖,58,头磁共振（第2天）,注：DWI提示：左侧小脑半球、左枕颞叶及脑干多发近期梗塞。脑内多发腔梗,59,头MRA（第2天）,注：左侧大脑中动脉M1局部狭窄，远端分支略细，基底动脉局限狭窄；左侧椎动脉颅内段明显纤细,60,入院后病情变化,61,反复发作TIA基底动脉狭窄，后循环脑梗塞既往脑梗塞，遗留病灶及体征,62,3,2,伴有房颤的卒中患者采用抗凝治疗的证据较为充分，应基于卒中风险和出血风险相关评分，对患者综合评价后，选择最适的抗凝方案；,而在非房颤卒中患者的治疗中，同样存在与凝血异常密切相关的一些棘手问题，例如：溶栓后再闭塞、进展性卒中等等，以往没有得到很好地解决，这与抗凝的安全