骨质疏松与关节置换PPT课件.ppt

,骨质疏松与关节置换,河北医科大大学第三医院王飞,2019/12/15,1,主要内容,01,02,骨质疏松骨折的流行病学,骨质疏松骨折与关节置换,骨质疏松骨折的围手术期处理,病例分析,03,04,2019/12/15,2,P,art,1,骨质疏松的流行病学,2019/12/15,3,骨质疏松（Osteoporosis）是一种常见的疾病，其特征为骨量降低、骨组织微结构退变以及脆性骨折发生率增加。,2019/12/15,4,骨质疏松,严重骨质疏松,正常,骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。,2019/12/15,5,JohnellO,KanisJA.Anestimateoftheworldwideprevalenceanddisabilityassociatedwithosteoporoticfractures.OsteoporosInt.2006;17:17261733,2019/12/15,6,世界范围内髋部骨折的发病率,annualincidencered(250/100,000)orange(150250/100,000)green(双极股骨头置换使用寿命全髋置换双极股骨头置换适用范围全髋置换双极股骨头置换股骨头置换：年龄较大，活动量小，预期寿命短和一般情况较差者适合选用,双极股骨头置换和全髋置换的争议,2019/12/15,27,人工股骨头还是全髋置换,偏瘫患者健侧肢体的股骨颈骨折对于骨折侧为平时负重侧，应给予全髋置换，减少髋臼摩擦，术后髋关节疼痛并发症少；对于偏瘫侧骨折，臀中肌肌力大于3级以上，骨折前能行走的，行半髋关节置换对于髋臼有病变的如骨性关节炎，髋臼发育不良（髋臼变浅、髋臼内陷）可给予全髋置换；,2019/12/15,28,3、骨水泥型、非骨水泥型的争议,2019/12/15,29,骨水泥型、非骨水泥型的争议,骨水泥固定的髋关节置换可以良好的初始稳定性，尤其适用于高龄并骨质量较差的患者，能够在术后迅速活动关节和负重行走，减少了卧床引起的并发症以及假体松动和下沉的发生。术后疼痛的发生率低，关节活动度较大，翻修率低，对存在心血管问题的老年患者术中出现死亡的几率增加非骨水泥的固定比骨水泥固定：固定强度更大，松动率低，手术时间短，术中出血少，避免了骨水泥在注入过程中产生的不良反应，术中患者安全等优点，以及术后假体翻修所带来的取出麻烦、骨质破坏过多现象,2019/12/15,30,苏格兰的一项基于19669个患者在调查表明，CementedHA的死亡率很低，但是其明显高于uncementedHA的死亡率。年龄是死亡率是一个独立影响因素。尤其是对于有心血管疾病的老年病人，并不建议使用骨水泥。,MiddletonRG,UzoigweCE,YoungPS,etal.:Peri-operativemortalityafterhemiarthroplastyforfractureofthehip:doescementmakeadifference?BoneJointJ.2014;96-B(9):118591.10.1302/0301-620X.96B9.33935,2019/12/15,31,InanU在股骨颈骨折患者中常规采用非骨水泥固定bipolarHA，尤其是年龄小于70岁的患者只在有选择的病例使用骨水泥的HA,unipolarHAandTHA.Earlyclinicalresultsofcementless,bipolarhemiarthroplastyinintracapsularfemurneckfractures.EklemHastalikCerrahisi.2011;22(1):2-7.,2019/12/15,32,术后疼痛（水泥与非水泥）,2019/12/15,33,非骨水泥固定的人工关节临床应用,ChoyWS,AhnJH,KoJH,KamBS,LeeDH.Cementlessbipolarhemiarthroplastyforunstableintertrochantericfracturesinelderlypatients.ClinOrthopSurg.2010Dec;2(4):221-6.,over70-year-oldwithunstableintertrochantericfractures非骨水泥固定的人工关节,2019/12/15,34,非骨水泥固定的人工关节放射学评价,术后放射学的评价:boneingrowth57.5%stablefibrousfixation42.5%nounstableprostheses.,2019/12/15,35,1,3,2,4,有学者认为发现生物型假体可获得良好的股骨距重建和假体初始稳定性。,Deangelisetal.所行的1年随访结果发现骨水泥型和非骨水泥型在术后功能和急性并发症上并无明显区别。,有学者对老年患者粗隆间骨折行髋关节置换24例进行2年随访，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得较好的效果。,有学者在全髋关节置换术中使用了全羟基磷灰石涂层的长柄KAR假体，认为生物型加长柄人工髋关节置换术是治疗高龄患者骨质疏松性股骨转子间骨折的较好办法。,2019/12/15,36,应结合患者活动能力及患肢骨质情况优先考虑生物性假体.,合并极严重的骨质疏松症及股骨稳定性差者，均应选择骨水泥型假体。,骨质疏松髋关节置换假体选择,2019/12/15,37,2,髋臼假体,股骨假体,4、骨折疏松髋关节骨折行置换时假体的选择,1,2019/12/15,38,股骨假体的在骨折疏松的应用,股骨双锥度假体的应用,股骨三锥度假体的应用,假体喷涂,2019/12/15,39,双锥度设计的假体在横截面为四边形，这种设计有助于增加抗旋转应力的能力。,2019/12/15,40,三锥度假体近端部分形态比双锥度的大，近端假体形态设计给假体带来更大的旋转稳定性。,2019/12/15,41,高度生物相容性的陶瓷材料.,良好的生物相容性以及低弹性模量,较强的骨诱导能力以及较高的界面结合强度,假体喷涂,羟基磷石灰,钛合金,微孔表面设计,2019/12/15,42,股骨侧技术要点,1,2,3,4,修复股骨距重建或重塑股骨距,扩髓的方向与力度,术中要保留大转子、小转子等大的骨折块,根据健侧设计假体型号,2019/12/15,43,高孔隙率喷涂的髋臼假体在骨质疏松患者中的应用,髋臼假体的选择,2019/12/15,44,02,03,04,压配固定生物臼，一次成型,髋臼侧技术要点,避免过度磨锉骨质,双极头较原头小2mm,避免使用暴力,2019/12/15,45,钢丝或捆绑带固定,异体骨板固定,勿心存侥幸,术中假体周围骨折的处理,2019/12/15,46,P,art,3,骨质疏松骨折的围手术期处理,2019/12/15,47,1.手术时机,不管实行何种手术方式，目前的趋势是手术应该在入院后48小时内进行。许多研究均表明手术时机与老年患者术后的死亡率相关联。,2019/12/15,48,32%,41%,1年内死亡率升高,30天内死亡率升高,一个病人总量超过250000的meta分析表明，手术时机延误超过48小时，患者30天内死亡率升高41%，1年内死亡率升高32%。,ShigaT,WajimaZ,OheY.:Isoperativedelayassociatedwithincreasedmortalityofhipfracturepatients?Systematicreview,meta-analysis,andmeta-regression.CanJAnaesth.2008;55(3):14654.10.1007/BF03016088,2019/12/15,49,一项基于5683名年龄超过65岁的髋部骨折退伍老兵的研究表明，手术时机延误超过4天会明显增高死亡率，而且术前风险分层较高的组死亡率增高尤其的明显。,RadcliffTA,HendersonWG,StonerTJ,etal.:Patientriskfactors,operativecare,andoutcomesamongoldercommunity-dwellingmaleveteranswithhipfracture.JBoneJointSurgAm.2008;90(1):3442.10.2106/JBJS.G.00065,2019/12/15,50,2.治疗骨质疏松的药物,2019/12/15,51,围手术期用药建议,2019/12/15,52,01,02,03,骨折早期：降钙素活性D3钙,骨折愈合期：活性D3钙,康复期及预防再骨折(下地活动后)：VitD3，双膦酸盐类，降钙素，雌激素，SERM,髋关节置换的围手术期药物治疗,2019/12/15,53,双磷酸盐类药物治疗骨质疏松的重要作用,1,2,3,新形成的骨量超过被吸收的骨量,选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收,骨量获得持续的净增加，使骨量趋于恢复正常.,机理,2019/12/15,54,双磷酸盐在置换术后的重要作用,1,3,4,2,双磷酸盐,增加疏松骨对固定物的握持力.,J减少假体松动.,有效抑制骨折初期的快速骨丢失,有效增加骨强度，减少再次骨折的发生率,2019/12/15,55,骨质疏松骨折全髋置换术后假体松动,56,假体松动发病率,0,2,12,10,8,6,4,14,16,LeviN=98,TaineN=163,SimN=112,GreenoughN=37,CoatesN=85,CartidgeN=48,14.6,8,8,10.7,12.3,14,Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行的六项随访17-56个月的研究中发现：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动。,（%）,N.Levietal.InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicine1996;8:211-216,2019/12/15,二膦酸盐应用髋膝关节置换术的研究,57,57,BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011),结果显示：二膦酸盐或可使髋膝关节置换的失败率减半。,英国牛津大学的DanielPrieto-Alhambra等检索英国综合实践研究数据库GPRD，查阅1986年至2006年登记的髋膝关节置换（初次及翻修）病例；,该研究的主要疗效判断标准为假体生存率，平均随访期限为3.5年,*治疗组：患者至少使用6个月曾接受二膦酸盐治疗，并且依从性良好者被确定为使用二膦酸盐病例*对照组：其余病例为非二膦酸盐使用者（对照组）与对照组相比，治疗组患者年龄更大，体型更瘦，女性比例更高，合并症更多。,2019/12/15,二膦酸盐或可使髋膝关节置换的失败率减半,58,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,置换术总数n=41995,THAn=23269,TKAn=18726,1.3%(296/22422),0.6%(11/1912),1.3%(522/40083),1.2%(215/17661),0.3%(3/950),发生率(%),BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011),0.8%(8/962),2019/12/15,关于应用二磷酸盐与全髋关节置换术后翻修的相关性的研究,2019/12/15,59,全髋关节置换术后口服二磷酸盐的患者术后翻修的风险降低，但对于骨质正常且年纪相对较小的患者而言，其假体周围骨折的风险增高。因此，在骨关节炎患者行初次全髋关节置换时，应提倡行骨密度检测并对有骨质疏松的患者应用二磷酸盐。,2019/12/15,60,活性维生素D(VitaminD),VitaminD缺乏是骨质疏松的重要发病因素之一，一项调查结果显示，骨质疏松的患者中有53%的存在有VitaminD缺乏。,Mendoza,E.P.N.,etal.,PrevalenceofvitaminDdeficiencyinpatientswithosteoporosis.RevistaColombianaDeReumatologa,2016.23(1):p.17-23.,2019/12/15,61,一项非骨水泥型髋关节置换术后骨质疏松和骨量减少的发病率调查发现，100人中有32人存在骨质疏松，21人存在骨量减少，72人（54名女性和18名男性）的vitaminD水平低于正常。,Lacko,M.,TheincidenceofOsteopeniaandOsteoporosisinPatientswithCementlessTotalhipArthroplasty.ActaChirurgiaeOrthopaedicaeEtTraumatologiaeCechoslovaca,2015.82(1):p.61-6.,2019/12/15,62,活性维生素D,适当剂量能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，增加BMD增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，包括a骨化醇和骨化三醇两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。需定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25-0.5g/d,骨化醇为0.25-0.75g/d。,2019/12/15,63,64,近年来降钙素和雌激素较少应用于临床：雌激素对绝经后妇女尤其是老年女性的健康威胁，而降钙素对骨折的预防作用不确切，尤其是非脊椎骨折。Teriparatide（特立帕肽）和锶骨质疏松性骨折的动物模型有促进骨愈合的作用,58.NorthAmericanMenopauseSociety(2010)Estrogenandprogestogenuseinpostmenopausalwomen:2010positionstatementofTheNorthAmericanMenopauseSociety