急性卒中的血压控制-徐明课内讲课PPT课件.ppt

1,急性卒中的血压控制,北京天坛医院ICU徐明,2,脑卒中的定义,脑卒中（Stroke），或脑血管意外（Cerebrovascularaccodent）是当今社会的常见病、多发病,病死率、致残率均较高,与心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死性疾病。是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征。也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。,3,脑卒中的分类,可分为出血性、缺血性、和混合性中风。（1）出血性中风：又包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血，可为原发，也可脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔而为继发性蛛网膜下腔出血。（2）缺血性中风：根据栓子来源分为脑血栓形成或脑栓塞。（3）混合性中风：可为出血后梗塞或梗塞后出血。（4）其他少见的脑血管病，如烟雾病(moyamoya)，脑静脉栓塞，海绵窦血栓形成。,4,脑卒中分型的相对频率,脑卒中的分型构成在不同种族,国家及地区人群中的分布情况是不同的。欧美作者的报告显示脑梗塞的比例大，占，而脑出血仅占；欧美作者的报告中蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例高于国内报告；国内各报告的脑卒中亚型构成大体一致，脑出血所占比例远高于欧美，蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例甚小，但脑梗塞仍构成脑卒中的主体，占或稍多；,5,脑卒中分型的相对频率,日本的结果居于中国与欧美之间，脑出血比例高于欧美低于中国，蛛网膜下腔出血与难分类卒中则接近于欧美。我国台湾省的报告亦显示脑出血的比例高于脑梗塞。为什么中国人、日本人脑出血比例高，原因尚不清楚，日本的病理学家认为日本人与中国人的脑内血管壁中层结构较西方白种人更为薄弱，因而更易破裂出血，但此说法尚未获得证实及广泛接受。,6,高血压定义,世界卫生组织及国际高血压协会定义高血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg高血压是脑卒中最重要的危险因素,它与脑卒中的危险性密切相关。高血压也是脑卒中可干预的危险因素。控制高血压是脑卒中一级及二级预防的重要措施。但对卒中后最初数小时或数天内的高血压管理仍存在争论。1mmHg=0.133kPa,7,参照美国预防、检出、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC-7,8,血压与卒中的关系,危险因子：1.高血压被世界卫生组织及国际高血压协会确定为卒中最常见的危险因子。2.血压的升高是急性卒中的常见并发症（血压增高是卒中的原因还是结果尚不能确定）。流行病学：1.研究发现,卒中患者50有高血压病史。2.在缺血性脑卒中发病后的2448h内,75%80%的患者血压升高,而原发性脑内出血的患者血压升高的比例为80%,且血压的数值高于缺血性卒中。低于5%的患者出现SBP130mmHg,180/MAP130mmHg,CPP：60-80mmHg,160/90mmHgMAP110mmHg）,CPP：60-80mmHg,（CPP=MAP-ICP）,27,1999年美国成人自发性脑内出血治疗指南,28,2007年美国成人自发性脑内出血治疗指南-血压升高时治疗的静脉用药,29,欧洲卒中委员会（EUSI）制定的原发性脑出血治疗指南-2004,其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗塞的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓剥离。c应避免平均动脉压下降幅度20%。d对于经连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压。,30,欧洲卒中委员会（EUSI）脑出血患者,有高血压病史或慢性高血压症象,无高血压病史,颅内压升高,血压高限目标血压,180/105mmHg,160/95mmHg,160/100mmHg（120mmHg）,150/90mmHg（110mmHg）,CPP：60-70mmHg,（CPP=MAP-ICP）,急性心肌缺血（极端降血压对心肌梗塞的患者有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓剥离。,31,欧洲卒中委员会（EUSI）制定的原发性脑出血治疗指南(2004)-药物治疗,静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要副作用如，反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。很难预料所有患者的药物作用持续时间。口服卡托普利（6.25-12.5mg）被推荐为口服用药的一线用药，但是其作用短暂，且降压迅速。,32,中国脑血管病防治指南2005,（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,33,2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,血压高的患者，如果其他方面适合r-tPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压185mmHg且舒张压110mmHg（类，B级）。本项建议与以前的指南相同。在给予静脉r-tPA之后至少最初24h内维持其低于180/105mmHg。一个合理的目标是在卒中后最初24内将血压降低大约15%。共识是，除非收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，不需要使用降压药（类，C级）。本项建议已被修改。,34,2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,35,降压药的阐述,目前临床上口服降压药除利尿剂外有五大类：钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、-受体阻滞剂和-受体阻滞剂。根据这些降压药药代动力学的血浆半衰期的长短、谷峰比值（Trough:Peakratio，T/P）的大小，将这些药物分为长效和短效剂型。国内有学者阐述：肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在脑出血急性期也可造成血压骤降（1周左右发生）。当交感肾上腺素能系统应激出现后肾动脉血管收缩，入球小动脉缺血肾素释放肾素-血管紧张系统（RAS系统）起作用引起血压升高，几天后交感-肾上腺素能系统末梢可能尚处于耗竭状态，此时若过多使用ACEI药物同样可引起血压骤降。,36,如何选择降压药？,最新的Cochrane评价显示了-受体阻滞剂治疗的有害作用，钙通道阻滞剂（CCB）可能通过减少脑灌注导致不良转归。口服ACEI和经皮硝酸盐类不使转归恶化。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。,37,实验数据,刚进行手术后的患者应避免MAP大于110mmHg。比例目标值：适度降压治疗(降幅5%10%)对CBF影响很小或几乎无影响。相反,降幅超过15%的降压治疗将使脑灌注减少。,38,什么是我们应该接受的标准？,理论依据：1.预后U型曲线：收缩压在140180mmHg时,病死率最低。2.脑灌注脑灌注贝雷效应：MAP在50130mmHg。脑灌注压(CPP)：6080mmHg。循证医学：1.2007年美国ASA:平均动脉压110-130mmHg或血压为160-180/90mmHg。2.欧洲卒中委员会（EUSI）：150-180/90-105mmHg，平均动脉压110-120mmHg。3.比例目标值：15