血管检查精品PPT课件.ppt

外周血管检查,1,血管物理诊断,视诊颈静脉充盈,怒张(右心衰竭,心包积液,缩窄性心包炎，上腔静脉压迫综合症）110页颈静脉搏动(三尖瓣关闭不全)颈动脉搏动(AI)肝颈静脉回流征毛细血管搏动,2,颈部,颈部血管：正常-坐位半坐位无颈静脉充盈，平卧位充盈静脉搏动柔和、弥散动脉搏动强劲。安静状态下搏动明显为主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢。动脉血管杂音，向下颌部放射，呈吹风样。,3,4,5,6,颈静脉怒张,7,颈静脉怒张,8,正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显著，平时可稍见充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下13处。位时如充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻，三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动（收缩期搏动）。颈动脉搏动应与颈静脉搏动鉴别，前者搏动比较粗大，为膨胀性，能看到也能触到，后者搏动柔和，范围弥散，能看到而摸不到。肝颈静脉回流征在右心衰竭病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性,是右心衰竭的重要征象之一，也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。发生机理：由于按压瘀血的肝脏，使回流至下腔静脉及右心房的血量增加，但因右心房瘀血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充盈更为明显。,9,内容,一、脉搏二、血压三、血管杂音四、周围血管征,10,脉搏的检查,11,血管物理诊断,触诊(脉搏)两侧脉搏不对称,无脉(多发性大动脉炎,主动脉缩窄,血栓性闭塞性脉管炎,动脉粥样硬化)速率强弱节律：脉搏间歇,房颤(完全不齐,短绌脉)水冲脉奇脉(心包积液,缩窄性心包炎),12,血管检查脉搏触诊,部位桡动脉肱动脉颈动脉足背动脉股动脉方法手指指腹两侧对比上下对比方法：右手手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者右手桡动脉近手腕处，至少计数30s必要时嘱患者深呼吸，抬臂内容脉率（是否与心率一致）脉律（节律是否整齐）紧张度（血管张力与弹性）强度（增强洪脉减弱细脉）,13,14,颈动脉触诊,15,单侧桡脉搏动,16,双侧比较,17,肱动脉搏动,18,股动脉触诊,19,腘动脉搏动,20,足背动脉搏动,21,胫后动脉搏动,22,(一)脉率正常成人60100bpm。病理情况下脉率增快：发热、贫血、甲亢等。脉率减慢：颅压增高（迷走神经紧张度增高）、AVB、甲减等。注意脉率与心率是否一致，如房颤、早搏时，脉率可少于心率。脉率不可能大于心率。,23,(二)脉律可反映心跳的节律：房颤三不等节律不等、强弱不等、脉率与心率不等脉搏短绌，脉率小于心率，一人数心率，一人数脉率，同时，1min早搏二联脉、三联脉度AVB脉搏脱落，脱落脉,24,(三)紧张度与动脉壁状态用触诊手指压迫血管使之完全遮盖脉搏，所用的压力大小即脉搏的紧张度，此与动脉内的收缩期血压高低有关。高血压、动脉硬化时，紧张度大心力衰竭、贫血时，紧张度小如将桡动脉压紧后，远端摸不到脉搏，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性，呈条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化,25,(四)脉搏的强弱与心搏量、脉压差、外周血管阻力有关。强且振幅大。见于高热、甲亢、主动脉关闭不全。弱且振幅小。见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄。,26,5.脉波,1)正常脉波（normalpulse）2)水冲脉(Waterhammerpulse)3)奇脉(Paradoxicalpulse)4)交替脉(Pulsesalternans)5)迟脉(Pulsetardus)6)重搏脉(Dicroticpulse)7)无脉(Pulseless),27,(五)脉波正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期，左室射血冲击管壁波峰（潮波）：收缩中晚期，部分血液逆流降支（重搏波）：舒张期，主动脉瓣关闭，血流由外周折回后又流向外周，及动脉壁弹性回缩使血流持续流向外周。,28,1、水冲脉(Waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促而有力，臂上举时尤为明显。手环握病人对侧手腕部，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头，感知脉搏。常与毛细血管搏动并存。,29,原因周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等由于心脏收缩的时限缩短及末梢阻力减弱而使收缩压增高，舒张压降低，脉压差增大所致,30,2、迟脉升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。脉压减小见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等,31,3、重搏脉重搏波增大。一次心搏引起的脉搏似二次。周围血管阻力降低，当心室舒张早期，主动脉瓣关闭。主动脉内的一部分血液向回反击已关闭的主动脉瓣由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭和低血容量休克等。,32,4、交替脉其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。可见高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全。,33,5、奇脉(Paradoxicalpulse)吸气时脉搏明显减弱或消失，系左室搏血量减少所致。正常：吸气时回心血，肺循环，左室搏出无变化，脉搏无变化。多见于心脏压塞或心包缩窄，右心舒张受限，吸气时回心血，肺循环，左室搏出，脉搏减弱,34,6、无脉(Pulseless)脉搏消失，可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者系由于某一部分动脉闭塞而致相应部位脉搏消失。,35,血管检查脉搏波型,正常波型迟脉血流减少交替脉收缩减弱水冲脉脉压增大重搏脉张力降低奇脉舒张受限,36,1）正常脉波（normalpulse）,2)水冲脉(Waterhammerpulse),5.脉波,37,3)奇脉(Paradoxicalpulse),4)交替脉(Pulsesalternans),5.脉波,38,二、血压,指动脉压或体循环血压测量方法血压标准,39,血压的测量,40,(一)血压测量方法：直接（有创：经皮穿刺导管送入主动脉，末端接监护测压系统）间接（袖带加压法，以血压计测量）,41,血压的测量,诊所偶测血压是临床诊断高血压和分级的标准方法,42,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气。按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulsepressure)。,43,血压测量的具体要求1,被测量者准备：安静体位：血压计应放在心脏水平坐位卧位站立位,44,合适的袖带成人：宽1315cm，长3035cm正确的绑缚袖带松紧：一指为宜肘横纹上23cm听诊器的放置：肱动脉,血压测量的具体要求2,45,充气和放气方法动脉搏动消失后2030mmHg收缩压和舒张压的判断方法重复测量2次取2次测量的交叉低值,血压测量的具体要求3,46,血压的诊断标准,47,高血压140/90mmHg低血压10mmHg)上下肢血压差异常(正常2040mmHg)脉压改变增大40mmHg减小30mmHg,血压的异常,48,(三)血压变动的临床意义1.高血压：140/90mmHg，原发、继发2.低血压：90/60mmHg，见于休克、心梗、心脏压塞3.正常双上肢血压差5-10mmHg，超过此范围可见于多发性大动脉炎。4.正常下肢血压高于上肢20-40mmHg，下肢血压低于上肢应考虑主动脉狭窄，或胸腹主动脉型大动脉炎。5.脉压：30-40mmHg，40mmHg见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化；30mmHg主动脉瓣狭窄、心包积液等。,49,1、根据OShea,Murphy等研究结果，优势上肢血压较高。2、心脏病学（editedbyBraunwald）中讲到下肢收缩压高于上肢20mmHg，而上下肢舒张压常常相等，但并没有做出详细解释。3、在Kaplan临床高血压一书中，引用了Hugue等人与Braunwald所著不尽相同的研究结果：由于脉搏搏动传导的原因，膝部收缩压高于上肢，而舒张压低于上肢。,50,(四)动态血压监测(ABPM)凡在一次或多次随诊中血压波动很大者、疑有单纯性诊所高血压者、怀疑高血压或降压治疗效果差者，可考虑作ABPM。,51,使用符合国际标准的监测仪受测者处在日常生活状态下测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同一般监测24小时如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压,动态血压监测1,52,正常值参考标准：24小时130/80mmHg白昼135/85mmHg夜间125/75mmHg夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%,动态血压监测2,53,临床应用诊断评价单纯性诊所高血压顽固性高血压发作性高血压或低血压血压波动异常大临床科学研究正常及异常心血管调节机制血压波动及夜间低血压的临床意义新抗高血压药,动态血压监测3,54,三、血管杂音,听诊血管杂音：颈,锁骨上,胸背,腹部(相应部位血管狭窄)枪击音(脉压大时脉搏冲击动脉壁产生)Duroziez征,55,(一)静脉杂音颈静脉杂音：在颈根部近锁骨处或锁骨下，尤其右侧，可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位和立位时明显，手指压迫阻断颈静脉血流，杂音可消失，系颈静脉血液快速流入上腔静脉所至，为无害性杂音。肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。,56,(二)动脉杂音多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如甲亢时，甲状腺侧叶可闻及连续性杂音多发性大动脉炎血管狭窄部位可听到收缩期杂音肾动脉狭窄，可在上腹或腰背部闻及收缩期杂音动静脉瘘可闻及连续性杂音,57,颈动脉听诊,58,股动脉听诊,59,60,61,62,63,血管检查异常声音及征象,动脉杂音颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄杜氏(Duroziez)双重杂音脉压增大枪击音股动脉似射枪声音脉压增大毛细血管搏动征甲床红白交替脉压增大,64,四、周围血管征,枪击音(Pistolshotsound)Duroziez双重杂音毛细血管搏动征颈动脉搏动颈部点头运动见于：脉压差增大主动脉瓣关闭不全甲亢严重贫血,65,枪击音：在外周较大动脉如股动脉表面，轻放听诊器膜型体件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。Duroziez双重杂音：以听诊器膜型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称为周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血。,66,毛细血管搏动征(capillarypulsation)用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血,（三）周围血管征,67,毛细血管搏动征,68,掌握内容,水冲脉、交替脉、奇脉、短绌脉、脱漏脉周围血管征阳性毛细血管搏动、枪击音、Duroziez双重杂音如何测血压血压水平的定义和分类,69,脉搏,1、脉率正常60-100次/分女性、儿童、婴幼儿、老年病理情况和药物影响脉搏短绌：房颤、频发期前收缩,70,脉搏,2、脉律脉搏短绌：房颤二联脉、三联脉脱落脉（DroppedPulse）：AVB3、紧张度与动脉壁状态：,71,4、强弱：同心输出量、脉压差、外周血管阻力有关洪脉：脉搏强见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：细弱见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄5、脉波：触诊与无创脉搏示波描记,脉搏,72,比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。请被检者深吸气，检查有无奇脉。左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。用手指轻压被检者指甲