基础护理学_课程教案_26临终护理.pdf

怀化医专护理学基础教案 编号：26 2010 年下学期 授课教师 蒲 雁 教研室主任审核签名 课时 12月29日 12月30日 12月31日 教学课题 临终护理 2 授课时 间 56 节 56 节 56 节 授课对象 2009 级护理专业 班级 09 级涉护 14 班 09 级护 3335 班 09 涉护 56 助产 12 班 目的要求 1、解释有关概念：濒死、死亡、脑死亡、安乐死、临终关怀。 2、掌握死亡的诊断标准和死亡的分期。 3、掌握尸体料理患者的目的和操作方法及注意事项。 4、熟悉临终关怀患者的生理、心理变化和护理措施。 5、了解临终关怀的组织形式和理念。 教学重点 及难点 重点：1、临终病人的评估和护理。 教法与 学法 讲述、讨论、分析 理解、记忆 课型 理论课 教学手段 cai 教学内容 与 时间分配 1、导课 5 min 2、死亡的定义及其分期 10 min 3、安乐死及临终关怀的定义 10 min 4、临终病人的评估及护理措施 35 min 5、尸体料理 15 min 6、临终患者家属及丧亲着的护理措施 10 min 7、小 结 5 min 复习 思考题 1、名词解释：濒死、死亡、脑死亡、安乐死、临终关怀 2、脑死亡的诊断标准有哪些？ 参考资料 1.李小萍.护理学基础.人民卫生出版社.2007.第二版 2.李小寒，尚少梅.护理学基础（第四版）.人民卫生出版社.2006 3.阳爱云，方立珍、常用护理技术操作程序与考核评分标准.湖南技术出版社.2002 自评 【导课导课导课导课】 生、老、病、死是人生的自然发展过程，死亡是生命活动的最后阶段，是构 成完整生命历程不可回避的重要组成部分。 护理人员既是人生旅程中的第一个迎 接者，又是最后一个送别者，护理工作贯穿于人类生命的全过程。 临终是人生舞台的最后一次谢幕， 主题并不都是恐惧、 悲哀、 无助、 焦虑， 为了维护生命的最后尊严，让患者舒适、宁静、安详、尊严、坦荡地面对死亡， 并尽可能减轻患者临终前身体和生理上的痛苦，提高临终前的生活质量，是护士 应尽的责任。 展示学习目标展示学习目标展示学习目标展示学习目标： 【教学内容教学内容教学内容教学内容】 1.濒死及死亡的定义、分期 2.临终关怀 3.临终患者的生理变化和护理 4.临终患者的心理变化和护理 5.死亡后护理 第第第第十六十六十六十六章章章章 临终护理临终护理临终护理临终护理 第一节第一节第一节第一节 临终关怀临终关怀临终关怀临终关怀 一一一一、临终关怀临终关怀临终关怀临终关怀 （一一一一）临终关怀临终关怀临终关怀临终关怀的概念的概念的概念的概念（hospice carehospice carehospice carehospice care）,又称善终服务、安宁照顾、安 息所等。 临终关怀是向临终患者及其家属提供一种全面的照顾， 包括生理、 心理、 社会等方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高， 家属的身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走 完人生的最后旅程。 【学习目标】 掌握：有关概念：濒死、死亡、脑死亡、安乐死、临终关怀；死亡的诊断标准 和死亡的分期；尸体料理患者的目的和操作方法及注意事项。 熟悉：临终关怀患者的生理、心理变化和护理措施。 了解：临终关怀的组织形式和理念。 （二二二二）临终关怀的兴起和发展临终关怀的兴起和发展临终关怀的兴起和发展临终关怀的兴起和发展 现 在 的 临 终 关 怀 创 始 于 20 世 纪 60 年 代 ， 创 始 人 为 桑 德 斯 博 士 （d.c.saunders），1967196719671967年桑德斯博士年桑德斯博士年桑德斯博士年桑德斯博士在英国英国英国英国创办了世界上第一所“圣克里斯多 弗临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。 1988 1988 1988 1988 年年年年 7 7 7 7月月月月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国中国中国中国 第一个临终关怀研究中心第一个临终关怀研究中心第一个临终关怀研究中心第一个临终关怀研究中心， 同年10月在上海诞生了中国第一家临终关怀医院南 汇护理院。 （三三三三）临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式 1.临终关怀专门机构 2.综合型医院内附设临终关怀病房 3.居家照料 （四四四四）临终关怀的理念临终关怀的理念临终关怀的理念临终关怀的理念 1 1 1 1以治愈为主的治疗转变为以治愈为主的治疗转变为以治愈为主的治疗转变为以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料以对症为主的照料以对症为主的照料以对症为主的照料 临终关怀是针对处于 各种疾病的末期、晚期肿瘤，治疗不再有效，生命即将结束的患者。对这些患者 本着舒缓疗护（palliative treatment and care）的原则，不以延长其生命时 间为主， 而是对其提供姑息性治疗， 施行全面的身心照料， 控制症状， 解除痛苦， 获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。 2 2 2 2 以延长患者的生存时间转变为以延长患者的生存时间转变为以延长患者的生存时间转变为以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量提高患者的生命质量提高患者的生命质量提高患者的生命质量 临终关怀不 是以延长患者生存时间为主，而是以提高其临终阶段生命质量为宗旨。让患者在 有限的时间里，能有清醒的头脑，控制因疾病所致的疼痛，接受关怀，享受人生 的余晖。为临终患者营造一种舒适、宁静、安详的生活。临终关怀充分显示了人 类对生命的热爱与尊重。 3 3 3 3尊重临终患者的尊严和权利尊重临终患者的尊严和权利尊重临终患者的尊严和权利尊重临终患者的尊严和权利 临终患者是临近死亡而尚未死亡的人，只 要意识没有丧失，就仍有思维、情感，仍有个人的尊严和权利。临终关怀强调在 患者临终阶段，不能因患者的生命活力降低而忽视其尊严和权利，医护人员应注 意维护和保护临终患者的价值观和尊严，如保留患者原有的生活方式，满足其合 理的要求，尊重患者的隐私权，鼓励患者参与医护方案的制定等。 4 4 4 4注重临终患者家属的心理支持注重临终患者家属的心理支持注重临终患者家属的心理支持注重临终患者家属的心理支持 在为临终患者进行全面照料的同时，也 要为临终患者家属提供心理、社会支持，使其能坦然面对亲人的死亡。 二二二二、濒死及死亡的定义濒死及死亡的定义濒死及死亡的定义濒死及死亡的定义 濒死濒死濒死濒死（dyingdyingdyingdying）即临终即临终即临终即临终 ：患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清 楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。 死亡死亡死亡死亡（deathdeathdeathdeath）：是生命活动不可逆的终止。 脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡（brain deathbrain deathbrain deathbrain death）：即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的 不可逆死亡。 1 1 1 1968 968 968 968 年年年年 美国哈佛大学在世界第美国哈佛大学在世界第美国哈佛大学在世界第美国哈佛大学在世界第22222222次医学会上提出的脑死亡诊断标准为次医学会上提出的脑死亡诊断标准为次医学会上提出的脑死亡诊断标准为次医学会上提出的脑死亡诊断标准为： 1.对刺激无感受性及反应性 2.无运动、无呼吸 3.无反射 4.脑电波平坦 上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32 0c）及中枢神 经系统抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。 【新增知识点新增知识点新增知识点新增知识点】 安乐死安乐死安乐死安乐死 安乐死安乐死安乐死安乐死 （euthanasiaeuthanasiaeuthanasiaeuthanasia） 定义定义定义定义： 起源于希腊文， 原意为“快乐地死亡”或“尊 严的死亡”。我国学者给安乐死的具体定义为：患不治之症的患者在危重濒死状 态时， 由于精神和躯体的极端痛苦， 在患者及其亲友的要求下， 经过医生的认可， 停止无望的救治或用人为的方法使患者在无痛苦状态下渡过死亡阶段而终结生 命全过程。 分类分类分类分类： 主动安乐死主动安乐死主动安乐死主动安乐死：是指医务人员或其它人员采取措施加速患者死亡。 被动安乐死被动安乐死被动安乐死被动安乐死： 指对患者停止一切治疗与抢救， 中止维持患者生命的医疗措施， 任凭其自行死亡。 安乐死的意义安乐死的意义安乐死的意义安乐死的意义： 安乐死是人类历史发展到一定程度高度文明的表现， 它不仅帮助哪些疾病确 实不可逆转的病人，减轻了肉体上的痛苦的折磨及心理上治疗无望的悲哀，也有 利于减轻病人家属沉重的心理和经济负担，有利于节约医疗费用，使有限的社会 资源合理分配。 三三三三、死亡过程的分期死亡过程的分期死亡过程的分期死亡过程的分期 （一一一一）濒死期濒死期濒死期濒死期 濒死期又称临终状态。此期机体各系统的功能发生严重障碍，中枢神经系统 脑干以上部分的功能处于深度抑制状态。 表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减 弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸。 （二二二二）临床死亡期临床死亡期临床死亡期临床死亡期 临床死亡又称躯体死亡或个体死亡。 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑 皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。 表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍 有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续56分钟，超过这个时间，超过这个时 间，大脑将发生不可逆的变化。 （三三三三）生物学死亡期生物学死亡期生物学死亡期生物学死亡期 又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。此期整个中 枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不 可能复活。并可出现尸体现象。 1.1.1.1.尸冷尸冷尸冷尸冷（algor mortisalgor mortisalgor mortisalgor mortis）：）：）：）：是最先发生的尸体现象。 2.2.2.2.尸斑尸斑尸斑尸斑（livor mortislivor mortislivor mortislivor mortis）：）：）：）：一般出现在死亡后24小时。 3.3.3.3.尸僵尸僵尸僵尸僵（rigor mortisrigor mortisrigor mortisrigor mortis）：）：）：）： 即尸体肌肉僵硬，并使并节固定称为尸僵。一般死后13小时开始出现。 4.4.4.4.尸体腐败尸体腐败尸体腐败尸体腐败（postpostpostpostmortem decmpositionmortem decmpositionmortem decmpositionmortem decmposition）：）：）：）： 即死亡后机体组织的蛋白质、 脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的 过程称为尸体腐败。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。 第第第第二二二二节节节节 临终患者临终患者临终患者临终患者及其家属的护理及其家属的护理及其家属的护理及其家属的护理 一一一一、临终病人的生理反应及护理临终病人的生理反应及护理临终病人的生理反应及护理临终病人的生理反应及护理 （一一一一）临终病人的生理反应临终病人的生理反应临终病人的生理反应临终病人的生理反应 1.肌肉张力丧失 2.胃肠道蠕动逐渐减弱 3.循环功能减退 4.呼吸功能减退 5.感知觉、意识改变 6.疼痛 7.临近死亡的体征 （二二二二）常见的护理问题常见的护理问题常见的护理问题常见的护理问题 1.排便失禁 与肛门括约肌松弛有关。 2.尿失禁 与膀胱括约肌无力有关。 3.活动无耐力 与肌肉张力降低、体力丧失、疼痛有关。 4.皮肤完整性受损 与大小便失禁、无法改变体位、循环不良、营养缺乏 有关。 5.营养失调 低于机体需要量：与吞咽困难、肠蠕动缓慢有关。 6.体液不足 与液体摄入量减少有关。 7.清除呼吸道无效 与体力减退、呼吸道分泌物增多有关。 8.自理人力缺陷 与体力丧失有关。 9.感知改变 与濒死过程有关。 10.疼痛 与疾病性质有关。 11.有误吸的危险 与意识障碍、吞咽困难、肌肉松弛有关。 三三三三、护理措施护理措施护理措施护理措施 1.促进患者舒适 2.增进食欲，加强营养 3.改善血液循环 4.改善呼吸功能 5.减轻感、知觉改变的影响 6.减轻疼痛 目前目前目前目前whowhowhowho建议应用三步阶梯疗法控制疼痛建议应用三步阶梯疗法控制疼痛建议应用三步阶梯疗法控制疼痛建议应用三步阶梯疗法控制疼痛 第一步止痛，选择非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等。 第二步止痛，选用弱麻醉性镇痛药，如可待因、强痛定、美沙痛等。 第三步止痛，选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等。 二二二二、临终病人的心理反应及护理临终病人的心理反应及护理临终病人的心理反应及护理临终病人的心理反应及护理 （一一一一）临终患者心理变化临终患者心理变化临终患者心理变化临终患者心理变化 1.否定期（denial） 2.愤怒期（anger） 3.协议期（bargaining） 4.忧郁期（depression） 5.接受期（acceptance） （二二二二）常见的护理问题常见的护理问题常见的护理问题常见的护理问题 1.焦虑 与死亡的威胁有关。 2.恐惧 与死亡的威胁有关。 3.精神困扰 与即将面临的死亡有关。 4.无能为力 与无法避免死亡及自主力丧失有关。 5.绝望 与身体状况衰竭和恶化有关。 6.调节障碍 与机体无法接受健康状况的改变有关。 （三三三三）护理措施护理措施护理措施护理措施 1.否认期护理：真诚地对待病人，但不要揭穿病人的防卫机制，经常陪伴病 人，愿意与病人讨论死亡的话题。 2.愤怒期护理：倾听病人的心理感受，允许病人发怒、抱怨、不合作等发泄 行为，做好家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。 3.协议期护理：予以指导和帮助，使病人更好地配合治疗，控制症状。 4.忧郁期护理：给予病人精神支持，陪伴病人，预防自杀，尽量满足病人的 合理要求。 5.接受期护理：尊重病人，减少外界干扰，不强迫与病人交谈，加强生活护 理。 三三三三、临终病人临终病人临终病人临终病人家属的家属的家属的家属的护理护理护理护理 （一一一一）临终患者家庭的改变临终患者家庭的改变临终患者家庭的改变临终患者家庭的改变 1.个人需求的推迟或放弃 2.家庭中角色与职务的调整与再适应 3.压力增加，社会性互动减少 （二二二二）临终患者家庭的护理临终患者家庭的护理临终患者家庭的护理临终患者家庭的护理 1.满足家属照顾患者的需要 2.鼓励家属表达感情 3.指导家属对患者的生活照料 4.协助维持家庭的完整性 5.满足家属本身的生理需求 （三三三三）临终患者家庭需要临终患者家庭需要临终患者家庭需要临终患者家庭需要 1986 年， 费尔斯特和霍克（ferszt & houck）提出临终患者家庭的七大 需要： （1）了解患者病情、照顾等相关问题的发展。 （2）了解临终关怀医疗小组中那些人会照顾患者。 （3）参与患者的日常照顾。 （4）赤道患者受到临终关怀医疗小组良好照顾。 （5）被关怀与支持。 （6）了解患者死亡后相关（处理后事）。 （7）了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。 第第第第三三三三节节节节 死亡后护理死亡后护理死亡后护理死亡后护理 一一一一、尸体料理尸体料理尸体料理尸体料理（postpostpostpostmortem caremortem caremortem caremortem care） 是对临终患者实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。 目的目的目的目的 1.维持良好的尸体外观，易于辩认。 2.安慰家属，减轻哀痛。 评估评估评估评估 1.患者诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。 2.身体清洁程度、有无伤口、引流管等。 3.死者家属对死亡的态度。 计划计划计划计划 1.目标/评价标准 尸体整洁，表情安详，姿势良好，易于辨别。 2.用物准备 实施实施实施实施（见见见见教材教材教材教材p p p p3 3 3 318181818） 注意事项注意事项注意事项注意事项： （1）患者经过抢救无效，由医生证明确己死亡，开出死亡医嘱，方能进行尸 体护理。 （2）操作中态度严肃认真，一丝不苟，注意用屏风遮挡，维护死者的隐私， 避免影响其他患者。 （3）尸体识别卡放置正确，便于识别。 （4）清点遗物交给家属。若家属不在时，应由2名护士共同清点，将贵重物 品列出清单，2人签全名后交护士长保存，以便交还死者家属或工作单位。 （5）病房床单元处理，非传染病患者按一般出院患者方法处理，传染病患者 按传染病要求进行终末消毒处理。 二二二二、丧亲者丧亲者丧亲者丧亲者的护理的护理的护理的护理 （一一一一）丧亲者心理反应丧亲者心理反应丧亲者心理反应丧亲者心理反应 根据安格乐根据安格乐根据安格乐根据安格乐（eegeleegeleegeleegel）理论理论理论理论，可分四个阶段可分四个阶段可分四个阶段可分四个阶段： 1.震惊与不相信 2.觉察 3.恢复期 4.释怀 （二二二二）影响丧亲者调适的因素影响丧亲者调适的因素影响丧亲者调适的因素影响丧亲者调适的因素 1.对死者的依赖程度 2.病程的长短 3.死者的年龄与家人的年龄 4.其它支持系统 5.失去亲人后的生活改变 （三三三三）丧