外科伤口感染预防1.ppt

2019/12/17,1,外科伤口感染预防,2019/12/17,2,主要内容,外科伤口感染（ssi）现况回顾ssi的定义及其致病因素ssi预防措施(美国cdc规范）美国疾病控制与预防中心（centersfordiseasecontrolandprevention，cdc）相关的临床研究问题和讨论,2019/12/17,3,课程目的,帮助了解外科伤口感染预防平台了解一系列最佳操作,更新观念了解最新的规范和临床研究相互沟通,学习,2019/12/17,4,造成ssi病原体来源,首要来源:病人内生性菌落（可干预性低）次要来源（可干预性高）手术室环境手术室工作医护人员由器械物种植入手术伤口,2019/12/17,5,外科伤口感染的主要致病菌1,常见致病菌：金葡菌皮肤、口腔、鼻表葡菌皮肤、口腔、鼻（凝固酶阴性葡菌）肠球菌肠道大肠杆菌肠道假单胞菌肠道,2019/12/17,6,外科伤口感染的主要致病菌2,抗生素耐药性病原微生物有增加趋势，如mrsa、vre和白色念珠菌（与疾病严重程度增加病人免疫力缺陷、广谱抗生素使用有关）爆发性感染由不常见致病菌引起，常为医源性传播,2019/12/17,7,ssi的病原学1,伤口污染是造成感染的前提条件外科伤口每克组织污染大于105，ssi危险性明显增加异物存在，则少量微生物也可引起ssi,2019/12/17,8,ssi增加了大量的医疗费用,根据cdc的统计，医疗费用的增加可能是由于：住院时间延长再次入院再次手术抗生素使用重症监护,2019/12/17,9,国内现况,根据湖南湘雅医院院感中心的最新统计，国内ssi原来的仅次于呼吸道、消化道和泌尿道感染，占所有院内感染的9.06%，现在国内的感染率有所上升，排到第三位,每年有2-3百万的病人发生院内感染(医院获得性)，并导致每年88000病人死亡每年需花费$45亿用于治疗院内感染,美国现状,2019/12/17,10,ssi的定义原则,ssi的定义包括临床的观察结果和实验室检查结果，明确、标准而统一的定义对于感染的监控程序（即流行病学调查等）具有非常重要的意义，反之，就无法得到准确和有效的数据1992年多家权威机构修改了ssi的定义，将其分为切口表面感染、切口深部感染和器官（腔隙感染）cdc的nnis（nationalnosocomialinfectionssurveillance）标准，现在成为美国临床研究的依据,2019/12/17,11,外科伤口感染定义标准,2019/12/17,12,表浅切口感染,发生于手术后30天内，感染仅包括皮肤和皮下组织，并至少于以下一项1、切口表面脓性分泌物，有或无实验室证据2、从切口表面分泌液或组织中分离出非特异性的微生物3、具备至少以下症状或体征之一：疼痛或触痛，局限性的肿胀，发红，发热，或表面切口由外科医生特意打开，除非切口培养阴性4、由外科医生或住院医生诊断不包括以下情况：1、针眼脓肿（在针眼穿刺部位很小的炎症和分泌物）2、外阴切开术或新生儿包皮环切术后的感染3、烧伤部位的感染4、表面切口感染扩展到筋膜或肌肉层（参见外科深部感染）注：这些特殊的感染采用特殊的诊断原则和标准,2019/12/17,13,深部切口感染,如无植入物，发生于手术后30天内；如有植入物，手术后1年内；感染与手术有关并且包括深部软组织（筋膜或肌肉层），并至少于以下一项1、切口深部脓性分泌物，但不是来自于器官/体腔2、切口深部裂开或由外科医生特意打开；同时具备至少以下症状或体征之一：发热大于38度，局限性疼痛或触痛，除非切口培养阴性3、通过直接检查、二次手术或组织病理学检查及影像学检查，发现深部切口脓肿或其他感染的证据4、由外科医生或住院医生诊断注：如表面和深部感染同时发生，视为深部感染如器官/体腔感染从切口引流视为深部感染,2019/12/17,14,器官腔隙感染,如无植入物，发生于手术后30天内；如有植入物，手术后1年内；感染与手术有关并且包括部分解剖结构（如器官和腔隙），并至少于以下一项1、通过戳口放置于器官/体腔的引流管引流出脓性分泌物2、从器官/体腔的分泌液或组织中分离出非特异性的微生物3、通过直接检查、二次手术或组织病理学检查及影像学检查，发现器官/体腔脓肿或其他感染的证据4、由外科医生或住院医生诊断,2019/12/17,15,预防是关键,2019/12/17,16,预防措施的目的:减少微生物的污染人体皮肤携带102到106的微生物,2019/12/17,17,ssi的预防体系,2019/12/17,18,决定外科伤口感染的变量,2019/12/17,19,伤口类型,2019/12/17,20,宿主抵抗力,个体差异，感染率不同,2019/12/17,21,ssi危险因素-病人,年龄糖尿病吸烟肥胖类固醇使用营养不良(i.e.白蛋白3.5gm/dl)术前住院时间延长术前金葡菌在鼻腔定植输血远处伤口感染,2019/12/17,22,增加外科伤口感染风险1,病人因素增加年龄653x营养不良3x活动性感染2-3x激素治疗2x糖尿病2x肥胖2xvahospital,mn,usa,2019/12/17,23,外科因素增加伤口类型污染4-6x术前住院时间-2周4x晚间或急诊手术2-3x手术时间-3小时2-3x刮毛2-3xvahospital,mn,usa,增加外科伤口感染风险2,补偿性的因素：外科技术手术当中温和处理组织坏死组织清除合理止血vahospital,mn,降低外科伤口感染风险,2019/12/17,25,ssi的预防措施,johnhopkins,baltimoremarylandoperatingtheatrec.1906,pre-operative,post-operative,intro-operative,2019/12/17,26,2019/12/17,27,术前ssi预防措施,2019/12/17,28,消毒与灭菌的概念,消毒与灭菌的方法可分为物理方法和化学方法两大类。常用以下术语表示物理或化学方法对微生物的杀灭程度：灭菌：指杀灭或去除物体上所有微生物的方法，包括抵抗力极强的细菌芽胞。消毒：指杀死物体上病原微生物的方法，芽胞或非病原微生物可能仍存活。用以消毒的药品称为消毒剂。防腐：防止或抑制体外细菌生长繁殖的方法。无菌：指没有活菌的意思。防止细菌进入人体或其他物品的操作技术，称为无菌操作。,2019/12/17,29,术前病人的准备,2019/12/17,30,病人术前准备1,无论怎样，识别和治疗所有远处的感染病灶，必要时延后择期手术，直至感染病灶问题解决（ia）适当控制血糖水平,尤其避免手术时高糖血症(ib)鼓励停止吸烟,至少术前30天限制吸烟(ib)不要限制必须的血液制品用于预防ssi(ib)尽可能缩短术前住医时间，但允许充分的术前准备(ii),2019/12/17,31,病人术前准备2（unresolvedissue),不建议在选择性手术减少或停止全身性类固醇使用不建议对外科病人提高营养作为预防ssi的方法不建议术前鼻腔用抗菌软膏预防ssi不建议采取措施以提高伤口间隙氧气预防ssi,2019/12/17,32,术前ssi预防措施,2019/12/17,33,毛发移除的方法,2019/12/17,34,毛发移除,用剃刀刮可能会造成：刮痕疼痛显微镜下表皮损伤这样会导致外科伤口感染！,2019/12/17,35,毛发移除,毛发移除的方法比较方法感染率刮6.4%备皮器1.8%alexander,1983,2019/12/17,36,术前消毒沐浴,2019/12/17,37,术前消毒沐浴,术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量含有chg（洗必太）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果通常主张术前2-3天开始消毒沐浴,2019/12/17,38,病人皮肤消毒,2019/12/17,39,病人皮肤消毒,在使用消毒液之前，彻底清洗和清洁切口和周围的皮肤，去除初步污染（ib）使用适当的消毒剂用于皮肤准备(ib)应由手术区中心向四周涂擦，已接触污染部位的纱布，不应再返擦消毒处，手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域(ii),2019/12/17,40,病人皮肤消毒的目的,通过以下方面降低由术前原因造成的伤口感染移除赃物和暂驻菌淋浴或洗澡减少长驻菌群的数量消毒剂抑制微生物的快速再增长消毒剂最终达到皮肤消毒,2019/12/17,41,外科洗手,2019/12/17,42,外科洗手是预防外科伤口感染的重要措施,皮肤是手术室当中的主要的微生物污染源，尽管手术人员带着无菌手套，术前还是应该洗手以减少手套破裂而造成的微生物污染,2019/12/17,43,术前ssi预防措施,2019/12/17,44,术前ssi预防措施,预防性抗生素(amp)使用的时间选择,给药时间应维持整个手术期间充分的血和组织中药物浓度(1a)通常的观点在手术前30分钟，不超过2个小时classendcetal.nengljmed1992;326(5):281-6,2019/12/17,46,预防性使用抗生素,服从医嘱重点掌握：静脉途径为首选常规用于所有的手术或所有二类及以上伤口的手术（伤口分级）；一类伤口使用抗生素的原因包括假体和植入物，或一旦感染危害特别严重的患者使药物浓度在皮肤切开时达到最高维持整个手术过程中处于治疗浓度，直至术后几个小时使用安全、便宜、较为广谱的药物，不要常规使用高级抗生素如万古霉素等,2019/12/17,47,术中ssi预防措施,2019/12/17,48,手术室通风,保持温度:20-23c（根据常规周围温度）相对湿度:30-60%保持手术室正压通风(ib)保持至少每小时15次通风,其中至少3次为新鲜空气(ib)过滤所有空气(ib)所有空气从屋顶进入,靠近地板排出(ib)保持手术室门关闭,除非需设备,手术人员和病人进入(ib)骨科移植手术提供超净空气(ii),2019/12/17,49,层流:超净空气(不含颗粒),在无菌手术野上方形成0.3-0.5微米/秒,有垂直型和水平型,通过高效粒子过滤网对于直径0.3微米粒子去除效率为99.97%,手术室通风,americaninstituteofarchitects,1996,2019/12/17,50,层流:骨科手术有研究表明ssi从9%降到1%(但不能排除其他因素，如手术经验和技巧)8,000髋关节和膝关节置换术:a.单用超净空气ssi从3.4%降到1.6%b.单用预防性抗菌素ssi从3.4%降到0.8%c.用超净空气和预防性抗菌素ssi从3.4%降到0.7%,手术室通风,2019/12/17,51,手术室的环境,手术间空气中的细菌附着于灰尘、棉绒、皮肤碎屑以及呼吸道飞沫上一些感染的爆发证实由于致病微生物通过空气传播从手术人员扩散到病人引起手术室中的人员增加及更换衣物等动作引起微生物的传播,2019/12/17,52,洁净手术部的建立,2019/12/17,53,预防的行为包括,控制人数尽可能减少出入，控制房间内的活动（房屋的结构、物品的放置、人员的准备、工作流程等多种因素相结合）关闭门窗工作人员恰当的行为（避免交谈、戴有效的口罩）结果证明，恰当的行为能有效降低ssi,2019/12/17,54,物品表面的清洁和消毒,手术时发现可视污物或血液、体液，下一次手术前用医用消毒剂清洁去除没有研究支持污染手术后使用特殊的消毒方式或关闭手术间手术入口处使用粘性或喷洒消毒液的地毯不能控制感染手术晨或全部结束后采用湿性方法清扫地面两台手术间如无可视污染物不建议消毒环境或设备表面（未证实）,2019/12/17,55,手术时发现有可视污物或污染有血液或体液,下一次手术前用epa同意的医用消毒剂清洁表面手术入口处不要使用粘地毯作为感染控制白天或晚上最后手术后用epa同意的消毒剂湿式吸尘地板两台手术间无可视污物不建议消毒环境或设备表面,环境表面的清洁和消毒,2019/12/17,56,术中ssi预防措施,2019/12/17,57,手术服装包括,scrubsuits洗手衣cap/hoods帽子shoecovers鞋套masks口罩gloves手套gowns手术衣,2019/12/17,58,ssi预防-手术服饰,1.进入手术间时,手术将开始或已进行或无菌物品已暴露,应戴外科口罩完全遮住口鼻,手术期间保持佩戴2.进入手术室帽子应完全遮盖头面部毛发3.不要用鞋套预防ssi4.手消毒成员戴无菌手套应在穿无菌衣后戴,2019/12/17,59,历史回顾,自从1897，手术室使用外科口罩来保护病人protectionofthepatient十九世纪60年代，使用合成过滤材料在普通病房、隔离病房口罩被用来保护医护人员(hcws)防止感染-结核、流感防止口鼻部位的接触传染预防病人masa的感染methicillinresistantstaphylococcusaureus,2019/12/17,60,1816标准系带式口罩,防水性透气性佳舒适不含橡胶,2019/12/17,61,术中ssi预防措施,2019/12/17,62,无菌和手术技巧,当放置血管内设备(中心静脉导管),硬膜外导管或静脉给药时,坚持无菌原则(ia)使用前立即安装无菌设备和溶液(ia)触摸组织轻柔,维持有效止血,尽可能少坏死组织和异物(如缝线,烧焦组织,坏死组织)和消灭手术部位死腔(ib),2019/12/17,63,无菌和手术技巧,如医生认为伤口被严重污染(如iii和iv)推迟缝合或暴露切口(ib)如必须引流,选用密封负压引流,将引流管通过单独切口远离手术切口;尽可能快去除引流管(ib),2019/12/17,64,术中ssi预防措施,2019/12/17,65,外科设备的灭菌,所有外科设备和器械均必须灭菌；采用常规的方式，并采取恰当的监测只在必需时采用快速灭菌法，不要因为方便省时而常规采用该方法，特别是植入物。因为缺少有效的监测，采用尽可能小的灭菌参数，以及缺乏保护在运送过程中可能的污染现已有相应的监测（13小时内显示结果），并使之尽可能靠近手术区避免上述问题；但在为经过严格的研究证实其有效性前，不能常规使用,2019/12/17,66,1.所有外科设备必须灭菌2.仅对需立即使用的选择快速灭菌；不能因方便或省时间而用快速灭菌,外科设备灭菌,2019/12/17,67,术中ssi预防措施,2019/12/17,68,无菌铺巾技术,2019/12/17,69,外科铺巾,定义:外科铺巾是由无纺/织物构成单片，或者是无菌的模块式的铺巾构成，用来铺盖病人、手术床、设备以获得无菌的表面目的:外科铺巾消除或减少微生物从带菌区到无菌区的传播,2019/12/17,70,无菌技术原则,尽量减少无菌铺巾的操作，操作时动作宜轻柔快速移动造成的气流使灰尘、飞沫核移居到铺巾上，灰尘、飞沫核带有微生物可能会造成外科伤口感染,2019/12/17,71,戴了无菌手套的手由铺巾的袖口保护这样手部不会在铺巾过程当中被污染无菌铺巾一旦铺好后就不能移动如果移动无菌巾可能会造成无菌区域的污染,无菌技术原则,2019/12/17,72,无菌铺巾在任何时候都应该高于手腕部腕部一下的区域被认为是非无菌区手术切割区域应当首先铺巾然后是外围从备皮区域铺巾到外围,无菌技术原则,2019/12/17,73,2019/12/17,74,外科铺巾的作用,隔离防水屏障无菌区域无菌表面设备液体控制,2019/12/17,75,功能#1隔离,在无菌或非无菌的操作当中将无菌区和已知的污染区域隔离污秽到洁净腹股沟结肠造口术设备止血带血压计袖口,2019/12/17,76,功能#2屏障,用于提供无菌表面的铺巾材料应当具有防水性能，可以阻止液体的渗漏液体渗漏=污染,2019/12/17,77,功能#3无菌区域,无菌铺巾可以将手术区域和周围的非无菌区域隔离，形成无菌区域无菌区域必须是:无菌由无菌技术造就,2019/12/17,78,功能#4无菌表面,皮肤不可能被灭菌，我们在皮肤表面使用带粘性的无菌薄膜，在切口及其周边的皮肤形成无菌的表面,2019/12/17,79,功能#5液体控制,用防水材料来积聚液体保持病人干燥防止体液影响电极板和电极的粘贴防止医护人员职业暴露减少潜在的病人间的交叉感染减少清洁时间,2019/12/17,80,功能#6设备,无菌铺巾用来隔离手术区域和非无菌的设备x线机器显示器影像增强器相机管理设备和管道,2019/12/17,81,手术薄膜,2019/12/17,82,为什么我们对皮肤菌落的污染如此关心?皮肤菌落对外科伤口感染负有主要责任皮肤细菌数量直接影响了伤口感染的机率,无菌表面,2019/12/17,83,ssi的细菌来源,空气5%器械10%医护人员35%病人50%100%,2019/12/17,84,皮肤不能被灭菌只能消毒,2019/12/17,85,手术过程当中,随着手术的进行皮肤深层的常驻菌不断释放至皮肤表面研究表明：手术6小时后皮肤表面的菌落恢复至原来数量,2019/12/17,86,手术操作或者是手术器械将皮肤表面恢复的细菌种植入伤口,手术过程当中,2019/12/17,87,高风险的外科操作需要无菌表面,2019/12/17,88,高风险的外科操作,心脏手术:心脏瓣膜置换冠状动脉搭桥骨科大关节置换术脊髓神经外科移植手术,2019/12/17,89,高风险外科手术,导致术后伤口感染的细菌数量:不带异体-106(1,000,000)带有异体-102(100)建议使用含碘的手术薄膜来更好地控制细菌(无菌表面),2019/12/17,90,无菌表面,如何在手术切口创造一种无菌表面?使用塑料的手术薄膜，并需带有良好的粘性,2019/12/17,91,ssi预防-术后,缝合